Tinh hoàn ẩn - nỗi đau của cánh mày râu

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

a. Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân thường đến khám vì tự phát hiện (trẻ lớn và người lớn) hoặc bố mẹ (trẻ nhỏ) không sờ thấy tinh hoàn nằm ở bìu, hoặc sờ thấy 1 khối nằm trên bụng.

b. Triệu chứng thực thể

- Khám bệnh này cần khám ở tư thế đừng và nằm ngửa. Bàn tay khám có thể sờ thấy tinh hoàn ẩn trong ống bẹn.

- Trong tinh hoàn ẩn thực sự, bìu bên có tinh hoàn thường không phát triển. Tinh hoàn lạc chỗ thường nằm ngoài ống bẹn và không thể bị đẩy xuống bìu.

c. Tiền sử

Thường gặp ở những bệnh nhân sinh non.

2.2. Cận lâm sàng

a. Hình ảnh học

- Siêu âm là xét nghiệm đầu tay trong bệnh này. Ngoài ra có thể thực hiện chụp CT scan hoặc MRI trong những trường hợp khó.

- Việc chẩn đoán chính xác có tinh hoàn hay không là điều quan trọng giúp cho bệnh nhân tránh một cuộc mổ không cần thiết. Đặng Quang Tuấn (2010) ghi nhận chỉ có 59% trường hợp không sờ thấy phát hiện được qua siêu âm, còn với CT scan là 50%.

b. Nội soi ổ bụng chẩn đoán

- Trong những trường hợp không sờ thấy và các xét nghiệm hình ảnh học không ghi nhận vị trí tinh hoàn ẩn, nội soi ổ bụng là biện pháp rất có giá trị giúp xác định có tinh hoàn trong ổ bhujng hay không, vị trí và các bất thường đi kèm để có kế hoạch điều trị.

- Nếu nội soi chỉ thấy mạch máu sinh dục bịt thì khẳng định chẩn đoán không tinh hoàn. Nếu tìm thấy tinh hoàn, nội soi giúp điều trị hạ tinh hoàn xuống bìu hoặc cắt bỏ tinh hoàn (Schneck, 2007).

c. Các xét nghiệm khác

- Trong trường hợp nghi ngờ có bướu tinh hoàn trong tinh hoàn ẩn, cần làm thêm các marker ung thư: AFP, beta hCG, LDH máu.

- Nếu nghi ngờ bệnh nhân có bất thường về rối loạn biệt hoá giới tính, có thể làm thêm nhiễm sắc thể đồ.

3. ĐIỀU TRỊ

3.1. Điều trị bước đầu

Trẻ < 1 tuổi: theo dõi sự di chuyển tự nhiên của tinh hoàn xuống bìu.

Trẻ > 1 tuổi và người lớn:

+ Nội tiết liệu pháp: Sử dụng hCG hoặc GnRH được ghi nhận làm tinh hoàn xuống bìu trong 15% trường hợp. Tuy nhiên, phương pháp này có nhiều biến chứng (ảnh hưởng sự sinh tinh trong tương lai…), thời gian điều trị kéo dài nên hiện ít được áp dụng.

+ Ngoại khoa: phẫu thuật gần như là biện pháp điều trị duy nhất đối với trẻ lớn và người lớn (Tekgul, 2018).

3.2. Chỉ định phẫu thuật:

- Tinh hoàn ẩn 1 bên ở người lớn: đa số có thể phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu. Theo Evans (2006), 3 lý do để phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu ở trẻ lớn và người lớn:

+ Tăng khả năng sinh sản.

+ Đặt tinh hoàn trong bìu sẽ giúp dễ phát hiện các bất thường, nhất là ung thư tinh hoàn.

+ Tâm lý và thẩm mỹ.

- Tinh hoàn ẩn 2 bên: phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu có thể thực hiện được nếu:

+ Nồng độ AFP, beta hCG, LDH máu trong giới hạn bình thường.

+ Tinh hoàn không teo quá nhỏ (<4cc), đại thể bình thường.

+ Nên sinh thiết tinh hoàn lúc mổ.

a. Tinh hoàn ẩn sờ thấy

- Phẫu thuật hạ tinh hoàn xuống bìu qua đường mổ bẹn:

+ Tinh hoàn được bóc tách cùng với cuống mạch và nhét vào túi tại cơ da bìu.

+ Cuống mạch máu tinh hoàn ngắn: có thể cắt mà không ảnh hưởng sự sống tinh hoàn (kỹ thuật Fowler-Stephens), luôn luôn hạ được tinh hoàn xuống bìu. Không nên phẫu thuật 2 thì vì lần phẫu thuật sau mô xung quanh tinh hoàn sẽ rất dính, khó hạ tinh hoàn xuống bìu.

+ Có thể cố định tinh hoàn hoặc không.

b. Tinh hoàn ẩn không sờ thấy

- Nguyên tắc quan trọng là luôn luôn khám lại vùng bẹn sau khi gây mê bệnh nhân. Nếu sờ được tinh hoàn sẽ mổ hở hạ tinh hoàn xuống bìu.

- Nếu không thấy tinh hoàn: nội soi ổ bụng vừa chẩn đoán và điều trị (Schneck, 2007).

+ Lỗ bẹn sâu đóng, mạch máu và ống dẫn tinh tận cùng trước lỗ bẹn sâu: không có tinh hoàn.

+ Lỗ bẹn sâu đóng, mạch máu và ống dẫn tinh hội tụ tại lỗ bẹn à cần chuyển mổ hở ngã bẹn thám sát.

+ Lỗ bẹn sâu mở, mạch máu và ống dẫn tinh đi vào lỗ bẹn: tinh hoàn nằm trong ống bẹn. Tiến hành phẫu tích kéo dài cuống mạch máu và ống dẫn tinh nội soi. Sau đó mổ hở ngã bẹn để hạ tinh hoàn xuống bìu.

* Có tinh hoàn trong ổ bụng:

- Có thể hạ tinh hoàn xuống bìu trong đa số trường hợp. Tiến hành cắt dây chằng bìu, phẫu tích bó mạch máu tinh hoàn khỏi phúc mạc thành sau tới hố thận nếu cần thiết, phẫu tích ống dẫn tinh và mạch máu ống dẫn tinh khỏi thành bụng, thực hiện kỹ thuật Fowler-Stephens (Lindgren, 1999) và kỹ thuật Prentiss nếu cần.Khâu đóng lại lỗ bẹn sâu sau khi hạ để tránh thoát vị bẹn hậu phẫu.

- Nếu tinh hoàn bên kia trong bìu, nên cân nhắc cắt bỏ tinh hoàn trong ổ bụng khi:

+ Tinh hoàn teo nhỏ (<4cc hoặc chiều dài <1,5cm).

+ Cuống mạch máu quá ngắn dù đã làm kỹ thuật Fowler-Stephens hoặc Prentiss.

+ Bệnh nhân có đủ 2 con.

+ Bệnh nhân > 10 tuổi và bệnh nhân, thân nhân muốn cắt bỏ tinh hoàn để phòng ngừa ung thư.

+ Bệnh nhân > 30 tuổi do không còn hi vọng tinh hoàn sinh tinh sau khi hạ xuống bìu

3.3. Biến chứng

a. Ung thư tinh hoàn

Tỷ lệ ung thư tinh hoàn ở người mắc phải gấp 10 lần người có tinh hoàn ở bìu (7,3% so với 0,75%), nhất là tinh hoàn trong ổ bụng. Tỷ lệ trong dân số khoảng 1 trên 2500 người.

Hạ tinh hoàn xuống bìu không làm giảm nguy cơ ung thư nhưng tạo điều kiện thuận lợi để thăm khám tinh hoàn.

Ở bệnh nhân bị ung thư tinh hoàn ẩn: khoảng 20% bị ung thư tinh hoàn vị trí bình thường.

b. Vô sinh

Bệnh nhân có tinh dịch đồ và khả năng sinh sản thấp hơn nhóm chứng (Kogan, 1987). 89% bệnh nhân tinh hoàn ẩn 2 bên bị vô tinh (Hadziselimovic, 2002).

Bất thường ống dẫn tinh và mào tinh: chiếm 1/3 số bệnh nhân (Chan, 1999).

c. Biến chứng sau mổ:

Mổ hở: tỷ lệ biến chứng rất thấp, chủ yếu: nhiễm trùng vết mổ, tụ máu vết mổ…

Mổ nội soi: tỷ lệ biến chứng phụ thuộc rất nhiều vào tay nghề phẫu thuật viên. Các biến chứng có thể gặp: nhiễm trùng vết mổ, thủng bàng quang, thoát vị mạc nối qua lỗ trô ca … (Baker, 2004).

Xem thêm các nội dung về sức khỏe khác tại đây:

Teo tinh hoàn