Nhiễm toan ceton - hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường?

Nhiễm toan ceton – hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường?

Nhiễm toan ceton - hôn mê do nhiễm toan ceton là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là do thiếu insulin trầm trọng gây ra những rối loạn nặng trong chuyển hoá protid, lipid và carbohydrat.

Tình trạng bệnh lý này bao gồm bộ ba rối loạn sinh hóa nguy hiểm, gồm: tăng glucose máu, nhiễm ceton, nhiễm toan, kèm theo các rối loạn nước điện giải. Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được theo dõi tại khoa điều trị tích cực.

Sinh bệnh học

• Hôn mê nhiễm toan ceton

Là hậu quả của hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, đó là: thiếu insulin và tăng tiết các hormon có tác dụng đối kháng với insulin của hệ thống hormon đối lập (glucagon, catecholamin, cortisol), làm tăng glucose máu, xuất hiện thể ceton.

• Thiếu insulin, tăng hormon đối kháng insulin làm tăng sản xuất glucose từ gan và giảm sử dụng glucose ở các mô ngoại vi

Khi glucose máu tăng cao sẽ xuất hiện glucose trong nước tiểu đưa đến tình trạng mất nước, mất các chất điện giải như natri, kali. Thiếu insulin, tăng hormon đối kháng insulin làm ly giải mô mỡ, phóng thích các acid béo tự do, từ đó tăng thành lập thể ceton. Thể ceton gồm aceton sẽ thải qua hơi thở, acid acetoacetic và acid 3-- hydroxybutyric là những acid mạnh, khi xuất hiện trong máu làm giảm dự trữ kiềm, tình trạng toan hoá máu ngày càng tăng, tình trạng này càng nặng thêm bởi sự mất nước và giảm lưu lượng máu đến thận.

• Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan

Người bệnh nhiễm toan ceton thường mất nước và điện giải qua nước tiểu vì đa niệu thẩm thấu; nôn cũng làm mất nước và điện giải. Người ta thấy khi một người bị mất vào khoảng 5 - 7 lít dịch, sẽ kèm theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:

• Natri mất từ 7 – 10 mEq/ kg cân nặng;
• Kali mất từ 3 đến 5 mEq/kg cân nặng;
• Chloride mất từ 3 đến 5 mEq/kg cân nặng;
• Calci mất từ 1 đến 2 mEq/kg cân nặng;
• Phosphat mất từ 5 đến 7 mmol/kg cân nặng;

• Yếu tố thuận lợi

Nhiễm toan ceton đôi khi xảy ra không rõ nguyên nhân khởi phát.

Bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có thể bị nhiễm toan ceton khi ngừng insulin đột ngột, hoặc đang dùng insulin nhưng có thêm một số các yếu tố thuận lợi. Người bệnh đái tháo đường typ 2 cũng có thể bị nhiễm toan ceton khi glucose máu chưa được điều trị ổn định kèm thêm một số các yếu tố thuận lợi như:

• Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng đường tiêu hoá, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm ….
• Chấn thương: Kể cả các stress về tinh thần.
• Nhồi máu cơ tim, đột quị …
• Sử dụng các thuốc có cocain …
• Sinh đẻ

Triệu chứng

• Buồn nôn và nôn.
• Khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều.
• Mệt mỏi và/hoặc chán ăn.
• Đau bụng.
• Nhìn mờ.
• Các triệu chứng về ý thức như ngủ gà, mơ màng.

• Dấu hiệu nhận biết

• Nhịp tim nhanh.
• Hạ huyết áp.
• Mất nước.
• Da khô nóng.
• Thở kiểu Kusmaul.
• Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê
• Hơi thở có mùi ceton.
• Sụt cân.

Cận lâm sàng

• Glucose máu > 13,9 mmol/l.
• Bicarbonat (huyết tương) <15mEq/l
• pH máu động mạch < 7,2.
• Có ceton trong máu và trong nước tiểu. Trước kia thường đo acid acetoacetic nước tiểu. Hiện nay đã có thể đo acid beta hydroxybutyric trong máu, bảng sau đây cho thấy sự thay đổi của nồng độ acid betahydroxybutyric liên quan với tình trạng nhiễm toan ceton.

Điều trị

Mục đích: Loại bỏ những yếu tố đe dọa đến mạng sống người bệnh.

Cần làm ngay: chống mất nước, bù đủ lượng insulin, phục hồi thăng bằng điện giải, điều trị rối loạn toan kiềm.

Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hóa, tình trạng mất nước điện giải và rối loạn tri giác, phụ thuộc vào mức độ tạo ra glucose, phân huỷ lipid và mức độ hình thành các thể ceton. Các yếu tố khác như tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan - ceton; mức độ thiếu insulin, các loại thuốc đã sử dụng v.v.., đều có ảnh hưởng đến thực trạng và tiên lượng bệnh.

Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, có thể tham khảo tiêu chuẩn đề xuất sau:

Theo dõi người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton

• Theo dõi lâm sàng

• Tình trạng tri giác mỗi giờ một lần.
• Các chỉ số sinh tồn (nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở) mỗi giờ một lần.
• Lượng nước tiểu mỗi giờ trong những giờ đầu, sau đó lượng nước tiểu 24 giờ.
• Cân nặng (nếu có thể).
• Monitoring điện tâm đồ.

• Theo dõi cận lâm sàng

• Glucose máu (tại giường) 1giờ/1lần
• Kali máu, pH 1 -2giờ/ 1lần
• Na+, Cl-, Bicarbonat 2 - 4 giờ/1lần
• Phosphat, magnesi 4 - 6 giờ/1lần- nếu có khả năng
• Ure hoặc creatinin máu 4 - 6 giờ/1lần
• Ceton máu (acid betahydroxybutyric): 2 giờ một lần
• Thể ceton niệu: 2 - 4giờ (nếu không có điều kiện đo acid betahydroxybutyric trong máu). Thể ceton trong nước tiểu đo được bằng phản ứng nitroprussid là acid aceto acetic, chỉ có tính bán định lượng.
• Calci máu: theo chỉ định
• Hematocrit: theo chỉ định

• Các xét nghiệm khác (nếu cần)

• Cấy máu
• Cấy nước tiểu, soi tìm tế bào.
• Công thức máu, đặc biệt quan tâm đến số lượng bạch cầu.
• Amylase máu.
• Cholesterol, LDL, HDL cholesterol, triglycerid.
• Hút dịch dạ dày xét nghiệm khi cần và để tránh sặc hít vào phổi.

• Theo dõi điều trị

• Lượng dịch vào-ra 1-2 giờ/1 lần. Khi tình trạng ổn định, theo dõi 4 giờ một lần.
• Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/ giờ) 1 - 4 giờ/1lần
• Kali (mmol/l) 1 - 4 giờ/1lần
• Glucose huyết tương (mmol/l) 1 – 2 giờ một lần, khi tình trạng cải thiện 4 giờ/1 lần. Nếu không có điều kiện có thể thử glucose huyết mao mạch.
• Bicarbonat và phosphat 1 - 4 giờ/1 lần

• Sử dụng insulin

Thiếu insulin trầm trọng đóng vai trò trung tâm trong vòng xoắn bệnh lý của nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Bù đủ insulin là yếu tố cần thiết để sửa chữa tình trạng nhiễm toan ceton của người đái tháo đường.

Chỉ insulin tác dụng nhanh (còn gọi là insulin thường-regular insulin) mới được dùng trong cấp cứu. Đường vào tốt nhất là đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền).

Sau đây xin giới thiệu một phác đồ cấp cứu với insulin dùng đường tĩnh mạch.

Liều ban đầu từ 0,1- 0,15 IU/kg/giờ (tiêm tĩnh mạch)

• Sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch với liều và tốc độ 0,1 IU/kg/ giờ.
• Thay đổi liều và tốc độ truyền insulin:
• Không có đáp ứng sau 2 - 4 giờ (glucose huyết không giảm 3,9 mmol/l- 70mg/dl/giờ), phải tăng liều truyền gấp hai lần (trước khi tăng liều insulin cần kiểm tra kỹ để đảm bảo lượng insulin đã chỉ định đã được đưa vào cơ thể người bệnh và người bệnh đã được bù đủ nước).
• Nếu lượng glucose máu <13,9mmol/l (250mg/dl); giảm liều truyền của insulin, thêm dung dịch Glucose 5% (Dextrose).

Trường hợp người bệnh hôn mê không đo được cân nặng, có thể dựa vào nồng độ glucose huyết tương để chỉ định liều insulin truyền tĩnh mạch.

Khi người bệnh tỉnh táo và bắt đầu ăn được qua đường miệng

Sẽ cân nhắc các yếu tố sau trước khi chuyển từ insulin truyền tĩnh mạch sang insulin tiêm dưới da:

• Tình trạng lâm sàng tốt lên (các dấu hiệu biểu hiện chức năng sống ổn định: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác tỉnh táo).
• pH máu >7,3, nồng độ bicarbonat huyết tương > 18 meq/L, điện giải máu trở lại bình thường (chứng tỏ tình trạng toan máu đã được giải quyết).
• Người bệnh có thể ăn uống được mà không bị nôn hoặc buồn nôn.
• Các yếu tố stress (như nhiễm trùng, chấn thương...) đã được kiểm soát.

Nên dùng insulin bán chậm tiêm dưới da trước khi chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang dưới da, nhằm tạo ra sẵn trong máu một lượng insulin cần thiết, không để xảy ra thiếu hụt insulin dù trong giai đoạn ngắn. Liều lượng insulin phụ thuộc vào hàm lượng glucose trong máu.

• Theo dõi và bù Kali

Hạ Kali máu có ở 5% người bị nhiễm toan ceton.

Người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton về thực chất bị mất nhiều kali, dù nồng độ kali máu bình thường hoặc tăng (do tình trạng toan máu).

Trong thực tế lượng kali có thể mất qua đường thận (do đa niệu thẩm thấu, do mất khả năng tái hấp thu) hoặc do nôn mửa, do ỉa chảy …

• Lựa chọn dịch truyền

Khi người bệnh bị hôn mê nhiễm toan ceton hoặc sớm hơn nữa là ở vào tình trạng nhiễm ceton, người ta thường dùng dung dịch muối đẳng trương để thay thế lượng dịch mất.

Phòng ngừa nhiễm toan ceton

• Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton nước tiểu.
• Liên hệ ngay với thày thuốc khi có mắc thêm một bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thường như buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, ceton trong nước tiểu dai dẳng… Đây là những dấu hiệu báo trước khả năng nhiễm toan ceton.
• Không bao giờ được tự ý giảm liều tiêm insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi mắc một bệnh khác.

Xem thêm các bệnh lý khác tại đây