TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN
1. Định nghĩa
Bệnh thận mạn ( BTM ) khi có sự hiện diện của:
- Tổn thương thận ít nhất 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, có thể đi kèm hoặc không với giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bởi một trong những tiêu chuẩn sau :
+Tổn thương mô bệnh học
+Các dấu ấn của tổn thương thận, bao gồm những bất thường trên xét nghiệm máu hoặc nước tiểu, hoặc trên hình ảnh học
- GFR < 60ml/ph/1,73m2 trong ít nhất 3 tháng, kèm hoặc không kèm với tổn thương thận.
Tăng huyết áp (THA)
Khi HA tâm thu ≥ 140mmHg và/ hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg ( JNC 7)
Hình ảnh minh họa Tăng huyết áp trong bệnh thận mạng
2. Chẩn đoán
2.2 Huyết áp nên được đo ở mỗi lần khám (A).
2.2 Đánh giá ban đầu người bệnh nên bao gồm các yếu tố sau :
Tình trạng bệnh thận mạn
Phân loại, mức mức lọc cầu thận (GFR) và mức độ tiểu đạm (A)
Tất cả người bệnh có gia tăng yếu tố nguy cơ bệnh thận mạn:
|
Ở người bệnh phát hiện bệnh thận mạn:
|
Bảng 1: Các chỉ số cận lâm sàng để chẩn đóan bệnh thận mạ
Biến chứng của giảm tốc mức lọc cầu thận (A)
Yếu tố nguy cơ khi bệnh thận mạn tiến triển.
Sự hiện diện của bệnh tim trên lâm sàng và các yếu tố nguy cơ tim mạch
|
Bảng 2: Các chỉ số giúp xác định bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch Ở người bệnh có bệnh thận mạn.
2.3 Phân loại THA và phân tầng nguy cơ:
Bảng 3: Phân loại THA theo JNC VII
Bảng 4: Phân loại HA theo ESC/ESH 2013
Loại HA YTNC | Bình thường cao | THA độ 1 | THA độ 2 | THA độ 3 |
Không YTNC
|
| NC thấp | NC TB | NC cao |
1-2 YTNC
| NC thấp | NC TB | NC TB - cao | NC cao |
≥3 YTNC
| NC thấp - TB | NC TB - cao | NC cao | NC cao |
Tổn thương cơ quan đích, BTM giai đoạn 3 hay ĐTĐ | NC TB - cao | NC cao | NC cao | NC cao – rất cao |
Bệnh tim mạch không triệu chứng, BTM giai đoạn ≥4 hay ĐTĐ có nhiều YTNC | NC rất cao | NC rất cao | NC rất cao | NC rất cao |
Chú thích:
- OD: tổn thương cơ quan đích; CVD: Bệnh tim mạch; CKD: bệnh thận mạn;
- ĐTĐ: đái tháo đường; NC: nguy cơ; YTNC: yếu tố nguy cơ.
Bảng 5: Phân tầng nguy cơ (NC) theo ESC/ESH 2013
3. Điều trị
3.1 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong BTM :
- Hạ huyết áp (A)
- Giảm yếu tố nguy cơ tim mạch ở người bệnh có hoặc không THA (B)
- Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn ở người bệnh có hoặc không THA (A)
- Điều chỉnh thuốc hạ áp phải xem xét dựa trên mức độ protein niệu (C)
- Điều trị THA phải phối hợp với các điều trị khác của bệnh thận mạn theo chiến lược điều trị đa yếu tố (A)
- Nếu có mâu thuẫn giữa làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và giảm yếu tố nguy cơ tim mạch, thì phải xem xét từng trường hợp dựa trên phân tầng nguy cơ ( C).
- Mục tiêu điều trị THA trong bệnh thận mạn :
Bảng 7: Mục tiêu điều trị THA trong bệnh thận mạn theo các khuyến cáo
Hình ảnh minh họa
3.2 Đánh giá ban đầu trước khi điều trị THA:
Chỉ số HA
Bệnh thận mạn : nguyên nhân , mức lọc cầu thận, protein niệu, biến chứng và nguy cơ tiến triển BTM
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
Các tình trạng bệnh lý đi kèm
Các khó khăn trong điều trị
Các biến chứng của việc sử dụng thuốc
Kế hoạch điều trị dựa trên giai đoạn của bệnh thận mạn.
3.3 Điều trị cụ thể:
Chế độ ăn và thay đổi lối sống
Là một yếu tố quan trọng trong chiến lược điều trịhạ áp và giảm YTNC tim mạch
- Hạn chế muối < 2,4g/ ngày = “ không nêm, không chấm “ (A)
- Chế độ ăn kiêng thay đổi theo giai đoạn BTM (B)
- Điều chỉnh lối sống, giảm YTNC tim mạch ( B )
- Giới thiệu đến chuyên viên dinh dưỡng trong trường hợp cần thiết (C)
Một số bệnh lý ống thận mô kẽ, khiếm khuyết tái hấp thu muối ở ống thận dẫn đến giảm thể tích dịch ngoại bào (bệnh thận mất muối) không nên ăn nhạt.
Các thành phần dinh dưỡng và chất khoáng trong chế độ ăn DASH theo JNC 7 và điều chỉnh theo giai đoạn BTM :
Bảng 8: Các biện pháp thay đổi lối sống và ảnh hưởng đến HA
Chế độ dùng thuốc
Nguyên tắc dùng thuốc hạ áp:
- Nên dùng những thuốc “ưu tiên” trước tiên.
- Thường phối hợp lợi tiểu trong chế độ điều trị.
- Chọn thuốc phối hợp tùy thuộc nguyên nhân BTM, bệnh tim mạch và các bệnh phối hợp khác, tránh tác dụng phụ và tương tác thuốc.
- Chế độ dùng thuốc càng đơn giản càng tốt: tác dụng kéo dài, viên phối hợp
Thuốc
Bệnh tim mạch | Lợi tiểu thiazide hay lợi tiểu quai
| ACE hay ARB | BB | CCB | Đối kháng aldosterone |
Suy tim có RLCN tâm thu | x | x | x |
| x |
Tiền sử NMCT có RLCN tâm thu |
| x | x |
| x |
Tiền sử NMCT |
|
| x |
|
|
ĐTN ổn định |
|
| x | x |
|
Nguy cơ cao bệnh ĐMV | x | x | x | x |
|
Phòng ngừa đột quỵ tái phát | x | x | x | x |
|
Nhịp nhanh trên thất |
|
| x | x |
|
Bảng 9: Thuốc ưu tiên (là thuốc có thể làm giảm YTNC tim mạch và chậm tiến triển bệnh thận ngoài cơ chế hạ HA)
Thuốc ACEI hoặc ARB:
- Người bệnh bệnh thận do Đái tháo đường nên được điều trị bằng ACEI hoặc ARB dù có THA hay không.
- ACEI và ARB hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển bệnh thận có vi đạm niệu do ĐTĐ type 1 hoặc type 2.
- ACEI và ARB nên được sử dụng liều trung bình đến cao (A)
- ACEI và ARB có thể phối hợp để làm giảm HA và đạm niệu (C )
- Người bệnh nên được theo dõi tụt HA, giảm GFR và tăng Kali máu (A)
- ACEI và ARB phải “ngưng “ nếu : GFR giảm > 30% so với giá trị cơ bản trong 4 tháng B) hoặc Kali máu ≥ 5,5 mmol/l
| Không sử dụng
| Thận trọng |
ACEI | Có thai (A) Tiền sử phù mạch (A) Ho do ACEI (A) Dị ứng với ACEI hoặc ARB | Phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (A) Hẹp ĐM thận hai bên (A) Thuốc gây tăng Kali máu (A) |
ARB | Dị ứng với ARB (A) Có thai ( C) Ho do ARB ( C) | Hẹp ĐM thận hai bên (A) Thuốc gây tăng Kali máu (A) Phụ nữ không áp dụng biện pháp tránh thai (C) Phù mạch do ACEI ( C) |
Thuốc lợi tiểu ở người bệnh BTM :
- Hầu hết người bệnh BTM nên được điều trị bằng thuốc lợi tiểu ( A)
- Thiazides 1 lần / ngày nên sử dụng ở NGƯỜI BỆNH có GFR ≥ 30 ml/ph (BTM giai đoạn 1 – 3 ) (A)
- Lợi tiểu quai nên dành cho NGƯỜI BỆNH có GFR < 30 ml/ph ( BTM giai đoạn 4 – 5 ) (A)
- Lợi tiểu quai kết hợp với Thiazides có thể sử dụng cho NGƯỜI BỆNH quá tải và phù (A)
- Lợi tiểu giữ Kali nên được sử dụng thận trọng ở NGƯỜI BỆNH có GFR < 30 ml/ph (A), dùng đồng thời ACEI hoặc ARB , ở NGƯỜI BỆNH có nguy cơ tăng
- Kali máu
- Nên theo dõi dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn, biểu hiện bởi tụt HA hoặc giảm GFR (A)
- Theo dõi tình trạng tăng Kali máu (B)
- Phối hợp thuốc lợi tiểu cới các thuốc hạ áp khác nên được cân nhắc để tăng tuân thủ điều trị của người bệnh
Thuốc chẹn kênh Canxi ở người bệnh BTM :
- Nhóm DHP (Amlodipine, Nifedipine ) và non DHP (Verapamil, Diltiazem) hiệu quả trong hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch
- Nhóm Non DHP có hiệu quả trong giảm đạm niệu
- Nhóm DHP tuy không có hiệu quả giảm đạm niệu khi sử dụng một mình nhưng khi phối hợp với ACEI hoặc ARB có tác dụng làm chậm tiến triển bệnh thận.
Thuốc chẹn Beta ở người bệnh BTM :
- Thế hệ 1: Atenolol, Metoprolol …làm hạ áp và giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Tuy nhiên thuốc gây ra các rối loạn chuyển hóa lipid và đề kháng insulin
- NGƯỜI BỆNH suy thận tiến triển thường tăng hoạt hệ giao cảm và tăng tần suất biến cố tim mạch
- Các thuốc thế hệ mới như Nebivolol và carvedilol ít gây rối loạn chuyển hóa và chậm nhịp
Các thuốc hạ áp khác :
- Ức chế thụ thể alpha trung ương gồm Clonidine, methyl dopa, và ức chế chọn lọc thụ thể Alpha1 ( Doxazosin ) có tác dụng hạ áp nhanh, mạnh và có tác dụng có lợi trên chuyển hóa lipid và cải thiện độ nhạy insulin, tuy nhiên có nhiều tác dụng phụ
- Thuốc dãn mạch trực tiếp như hydralazine có thể hạ áp mạnh nhưng gây phù chi dưới và nhịp nhanh.
4. Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Thận - Tiết niệu (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày 21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
- KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease 2012.
- Phác đồ điều trị Nội khoa, 2008. Bệnh viện Nhân dân 115, 87-92
