CO THẮT TÂM VỊ LÀ BỆNH GÌ?
Bệnh co thắt tâm vị là một tình trạng trong đó cơ thắt thực quản dưới không thể nới lỏng, ngăn cản thức ăn và chất lỏng đi qua để xuống dạ dày.
Co thắt tâm vị (CTTV) là bệnh mạn tính, khởi phát mơ hồ, các triệu chứng diễn tiến từ từ trong nhiều năm trước khi bệnh được xác định. Đây là bệnh thường gặp nhất trong các tổn thương về vận động của thực quản nhưng tần suất mắc bệnh thấp với tỷ lệ mới mắc hàng năm khoảng 0,03 – 1/100.000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam và nữ như nhau, tương tự đối với người già và trẻ em. Hiện nay, sinh lý bệnh của CTTV đã được hiểu biết khá đầy đủ nhưng nguyên nhân sinh bệnh vẫn còn nhiều điều chưa rõ ràng. Các phương pháp điều trị CTTV hiện nay có những thuận lợi và hạn chế nhất định. Điều trị chủ yếu tác động lên sự giãn của cơ thắt thực quản dưới bằng phẫu thuật hoặc qua ngả nội soi đường miệng.
CTTV được mô tả lần đầu tiên cách nay hơn 300 năm bởi Thomas Willis (1621-1675), người Anh. Ông mô tả đặc trưng của bệnh là tình trạng tắc nghẽn ở thực quản-tâm vị và điều trị bằng cách dùng một đoạn xương cá voi có quấn gạc để đẩy qua thực quản-tâm vị. Năm 1924, Hurst bác bỏ khái niệm CTTV là do tắc nghẽn thực quản và ông cho rằng CTTV là do sự bất thường về giãn nở của thực quản-tâm vị dựa trên bằng chứng là không có sự tăng sinh bất thường của cơ thắt thực quản dưới ở những bệnh nhân CTTV.
Thực quản là một ống cơ chạy từ đốt sống cổ C6 xuống đến đốt sống ngực T11. Chiều dài của thực quản được định nghĩa về phương diện giải phẫu học là khoảng cách từ sụn nhẫn đến lỗ tâm vị. Cách phân chia cổ điển chia thực quản thành 3 phần: thực quản cổ, thực quản ngực và thực quản bụng tiếp giáp với dạ dày.
CHẨN ĐOÁN CO THẮT TÂM VỊ
Lâm sàng
90% bệnh nhân CTTV có biểu hiện nuốt khó với thức ăn đặc và lỏng, 60% bệnh nhân có biểu hiện nôn trớ sau ăn và về đêm, 20 – 60% bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và khoảng 30% có biểu hiện ợ nóng. Thang điểm Eckardt đánh giá dựa trên tần suất xuất hiện các triệu chứng (khó nuốt, nôn trớ và đau sau xương ức) và tình trạng sụt cân. Thang điểm này dùng để đánh giá mức độ nặng của bệnh cũng như đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị.
Tổng số điểm của 4 triệu chứng, chia làm bốn mức độ từ 0 (điểm tối thiểu) đến 12 (điểm tối đa, khi các triệu chứng rõ ràng nhất và bệnh trầm trọng nhất) (Bảng 1). Các số đo về mức độ mở rộng của đoạn nối thực quản-dạ dày trong khi tiến hành phẫu thuật Heller Rạch mở cơ và Rạch mở cơ Nội soi Ngả miệng (quen gọi là POEM) để xử trí CTTV giúp dự báo kết quả về các triệu chứng sau mổ. Số đo mức độ mở rộng khi tiến hành rạch cơ trong phẫu thuật Heller nội soi điều trị CTTV có thể giúp kéo giảm chiều dài đoạn rạch cơ mà không sợ ảnh hưởng xấu đến người bệnh.
Triệu chứng
Nội soi dạ dày
Là phương tiện chẩn đoán đầu tiên được sử dụng để phân biệt CTTV với những tổn thương khác như tắc nghẽn cơ học, hẹp thực quản do loét, viêm thực quản, ung thư thực quản, bệnh các túi thừa thực quản…
Chụp thực quản cản quang
Cung cấp thêm những thông tin chẩn đoán CTTV: thực quản hình “mỏ chim”, thực quản giãn, tình trạng ứ đọng ở thực quản.
Mặc dù nội soi và chụp thực quản cản quang rất có giá trị trong chẩn đoán CTTV nhưng đo áp lực thực quản mới thực sự là phương tiện chẩn đoán có độ nhạy cao nhất và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán CTTV. Những tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán CTTV bao gồm: tình trạng giảm nhu động thực quản, không có hoặc giãn nở không hoàn toàn cơ thắt thực quản dưới khi nuốt được ghi nhận qua đo áp lực thực quản, và những hình ảnh điển hình của CTTV qua chụp thực quản cản quang.
Đo áp lực thực quản độ phân giải cao và phân loại Chicago
Năm 2008, các nhà nghiên cứu dựa trên hình ảnh đo áp lực thực quản với độ phân giải cao để đưa ra phân loại Chicago. Theo phân loại này, CTTV được chia thành 3 loại: loại I (kinh điển) là CTTV có áp lực thực quản thấp nhất (sau 8 – 10 lần nuốt thì biên độ áp lực thực quản < 30 mmHg), loại II là CTTV có áp lực thực quản dạng phễu (ít nhất 2 lần nuốt cho thấy biên độ áp lực thực quản > 30 mmHg) và loại III đặc trưng bởi ít nhất 2 sóng nhu động thực quản (kéo dài > 6 giây) có biên độ áp lực > 70 mmHg.
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH CO THẮT TÂM VỊ
- Can thiệp và Điều trị nội khoa
Thuốc ức chế kênh can-xi và nitrate
Là hai loại thuốc thường được sử dụng nhất trong điều trị CTTV. Những thuốc này có tác dụng giãn cơ trơn và giảm áp lực cơ thắt thực quản dưới lúc nghỉ trong một khoảng thời gian giới hạn. Nifedipine là thuốc ức chế kênh can-xi có hiệu quả nhất trong điều trị CTTV, làm giảm 24 – 48% trương lực của cơ thắt thực quản dưới lúc nghỉ với thời gian tác dụng từ 20 – 40 phút và kéo dài tối đa 60 phút và làm giảm triệu chứng trong cho 0 – 75% bệnh nhân. Thuốc Nitrate tác dụng kéo dài như Isosorbide dinitrate làm giảm 30 – 65% trương lực cơ thắt thực quản dưới và cải thiện triệu chứng ở 53 – 87% bệnh nhân bị CTTV, thuốc có tác dụng kéo dài 60 – 90 phút. Tuy nhiên, những đáp ứng với các loại thuốc này thường ngắn, không hoàn toàn và thuốc thường có những tác dụng phụ như là nhức đầu, hạ huyết áp và phù chân. Do đó, thuốc chỉ dành cho những trường hợp: (a) bệnh nhân ở giai đoạn rất sớm không bị giãn thực quản, (b) không thể phẫu thuật hoặc nong bằng bóng hơi được, (c) bệnh nhân từ chối các biện pháp điều trị xâm lấn, (d) bệnh nhân đã thất bại với điều trị bằng chích botulinum toxin.
Chích độc tố botulinum qua nội soi dạ dày
Botulinum toxin (BOTOX) là chất ức chế sự phóng thích phụ thuộc can- xi của acetylcholine từ các đầu tận thần kinh tiền xi-nap (xi-nap là chỗ nối giữa đuôi trục và đuôi gai của hai tế bào thân kinh khác nhau, tại đây có một khoảng trống nhỏ mà xung lực thần kinh đi qua bằng cách khuếch tán chất dẫn truyền thần kinh). Tiêm trực tiếp Botulinum toxin vào cơ thắt thực quản dưới có thể làm giảm trương lực của cơ này. Đây là một thủ thuật khá an toàn, tuy nhiên cũng cần biết về một số ít các tác dụng phụ và các khuyến cáo đang có như: đau ngực và thượng vị một thời gian ngắn sau tiêm, không được tiêm vào những vùng bị nhiễm khuẩn, độc tố của thuốc lan sang các vùng khác của cơ thể có thể gây nguy hiểm đến tính mạng, phải báo ngay cho bác sĩ khi xảy ra các sự cố như khàn tiếng, sụp mi mắt, yếu cơ, khó thở, khó nuốt…
Hiệu quả của tiêm Botulinum toxin sẽ giảm dần, bệnh thường tái phát sau 6-8 tháng và tỷ lệ thất bại lâu dài về sau có thể lên tới gần 100%. Tuy vậy cũng có một số bệnh nhân đáp ứng được trên 6 tháng chỉ sau một lần tiêm duy nhất. Vì các lý do nêu trên, từ năm 2012, tiêm Botulinum toxin chỉ được dùng cho những bệnh nhân không thích hợp với các phương pháp điều trị khác hiệu quả hơn chẳng hạn như nong bóng hơi hay phẫu thuật Heller.
Nong bằng bóng
Nong thực quản là phương pháp điều trị bệnh CTTV đã có từ rất lâu với nhiều loại dụng cụ nong khác nhau. Cơ chế của phương pháp này là làm yếu cơ thắt thực quản dưới bằng cách làm đứt các sợi cơ vòng. Mở đầu là nong thực quản sử dụng các ống nong bên trong có thủy ngân hoặc nong bằng bóng nước. Hiện nay, nong bằng bóng hơi có kiểm soát áp lực dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng hay nội soi là chọn lựa hàng đầu trong điều trị CTTV. Ri- giflex (Boston Scientific, Boston, Massachusetts) là loại bóng nong được sử dụng rộng rãi nhất. Thất bại lâu dài về sau của nong bóng vào khoảng 15-20%.
Nong tâm vị bằng bóng
Có nhiều nghiên cứu về các phương pháp nong. Không có một áp lực nhất định nào để đạt được hiệu quả mong muốn, thường là trong khoảng 7-12 psi (psi là đơn vị của áp lực, viết tắt của per square inch, tức khoảng 7-12 pao trên 1 in-sơ vuông) và đặt bóng trong 15-60 giây. Ban đầu, kỹ thuật nong chủ yếu sử dụng một bóng 3 cm, sau đó nhiều tác giả sử dụng nhiều bóng kích thước tăng dần từ 3 cm lên 3,5 cm và 4 cm. Nong nhiều bóng với kích thước tăng dần có hiệu quả hơn so với chỉ sử dụng duy nhất 1 bóng.
Tỷ lệ thành công sau 3 năm của nong 1 bóng khoảng 37% so với 86% của nong nhiều bóng.
Nong phần xa thực quản bằng bóng hơi vẫn còn được xem là biện pháp điều trị không phẫu thuật có hiệu quả nhất. Kết quả của nong bằng bóng hơi: 67 – 93% bệnh nhân cải thiện tốt các triệu chứng trong thời gian theo dõi từ 3 – 4 năm. Tuy nhiên, các kết quả sau đó lại kém dần đi. Eckardt cho biết có 60% bệnh nhân không còn triệu chứng sau 1 năm theo dõi, nhưng sau 5 năm thì khoảng một nửa số bệnh nhân này bị tái phát trở lại. Parkman cho biết trong số bệnh nhân được điều trị bằng nong, có khoảng 40% cần phải nong lại lần hai trong vòng 5 năm.
- Phẫu thuật
Rạch mở cơ thắt tâm vị qua ngả bụng (Phẫu thuật Heller)
Phẫu thuật mở cơ Heller nhằm cắt đứt các sợi cơ vòng của tâm vị (cơ thắt thực quản dưới) để cho thức ăn và các chất lỏng có thể đi qua xuống dạ dày. Năm 1913, một người Đức là Ernest Heller (1877– 1913) đầu tiên thực hiện kỹ thuật rạch mở cơ tâm vị theo một đường phía trước và một đường phía sau tâm vị. Năm 1924, Ziegler cho thấy hiệu quả của mở cơ một phía cũng tương đương với mở cơ cả hai phía. Tỷ lệ thất bại dài hạn của thủ thuật là khoảng 15%.
Phẫu thuật nội soi ít xâm hại qua ngả bụng đã cung cấp cho người bệnh một chọn lựa tốt hơn hẳn so với mổ mở qua ngả bụng, qua mở ngực hoặc qua nội soi lồng ngực. Phẫu thuật Heller qua ngả nội soi ổ bụng nói chung được lựa chọn nhiều nhất để điều trị CTTV và nhiều trường hợp được tiến hành đồng thời một thủ thuật để chống trào ngược dạ dày-thực quản sau mổ. Phương pháp này lấy phình vị của dạ dày đem khâu tạo nếp ra chung quanh đoạn cuối của thực quản trên một khoảng dài độ 2,85 cm (lấy số trung bình của một công trình nước ngoài) để tạo ra một đường hầm nhỏ của cơ dạ dày làm giảm tỷ lệ của trào ngược. Tuy nhiên hiện nay vẫn còn một số ý kiến chưa thống nhất, thí dụ như việc có thực sự cần phải làm kèm theo một thủ thuật chống trào ngược hay không và nếu cần thì phương pháp làm nên như thế nào…
Rạch mở cơ Nội soi Qua đường miệng (quen gọi là thủ thuật POEM)
Thủ thuật này được Haruhiro Inoue, người Nhật Bản, làm lần đầu tiên năm 2008 và hiện được dùng khá rộng rãi ở nhiều nơi trên thế giới. Trong kỹ thuật này, trước tiên người ta cắt xẻ trực tiếp lớp niêm mạc thực quản và tạo ra một đường hầm phía dưới, qua đó đi vào cắt mở cơ thắt thực quản dưới. Với các kết quả ngắn hạn và dài hạn nói chung là khả quan, kỹ thuật này hiện đang trở thành một trong những phương pháp điều trị chuẩn mực cho CTTV và cho các rối loạn co thắt vận động khác của thực quản như thực quản hình xich-ma lâu năm do CTTV, co thắt thực quản lan tỏa, thực quản tăng co thắt (thực quản hình búa chèn)… và cả cho các trường hợp trước đó đã được rạch mở cơ qua ngả nội soi hay mổ mở bị thất bại.
KẾT LUẬN
Hiện nay, sinh lý bệnh của CTTV vẫn chưa được hiểu đầy đủ, điều trị chủ yếu tập trung vào làm giảm trương lực của cơ thắt thực quản dưới. Điều trị CTTV có thể bằng nội khoa, mổ qua ngả nội soi hay mổ mở. Chích botulinum toxin qua nội soi dạ dày là thủ thuật an toàn nhưng dễ tái phát và chỉ có hiệu quả trong một thời gian ngắn. Nong thực quản bằng bóng và phẫu thuật Heller là hai phương pháp điều trị hiệu quả với tỷ lệ thành công tương đương nhau nhưng có một tỷ lệ di chứng trào ngược dạ dày-thực quản sau điều trị. POEM là phương pháp điều trị tương đối mới, hiệu quả và an toàn, đặc biệt là giảm di chứng trào ngược dạ dày-thực quản và có thể thực hiện cả cho những bệnh nhân bị tái phát sau phẫu thuật.
Xem thêm các bài viết khác tại đây
Nguồn: ThS BS Phạm Công Khánh - Tạp chí sống khỏe - Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
