Viêm gan virus B mạn tính và cách điều trị

Chuẩn đoán viêm gan vius B mạn tính

Chẩn đoán xác định

HBsAg (+) trên 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc – Ig G (+)
AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.
Có bằng chứng tổn thương mô bệnh hoc tiến triển, xơ gan (xác định bằng sinh thiết gan hoặc các test không xâm nhập) mà không do căn nguyên khác.

Xét nghiệm

Xét nghiệm cơ bản: CTM, ĐMCB, sinh hóa máu: urê, creatinin, đường, AST, ALT, GGT, Bilirubin TP, Bilirubin TT, Albumin, AFP
Xét nghiệm thăm dò virus viêm gan B: Định lượng nồng độ HBV DNA (bằng phương pháp miễn dịch tự động), HBsAg định tính, HBsAg định lượng, HBeAg, Anti HBe
Các nhóm virus khác: Anti-HCV, HDV, HIV
Các xét nghiệm đánh giá mưc độ xơ hóa gan: Siêu âm gan mật ổ bụng, nội soi dạ dày, sinh thiết gan nếu có nghi ngờ xơ gan, hoặc Fibroscan, fibrotest và chỉ số APRI.
Định kiểu gen (nếu bệnh nhân nghi ngờ kháng thuốc điều trị)
Một số trường hợp men gan tăng cao mà không tìm thấy nguyên nhân khác mà HBsAg âm tính, xem xét định lượng HBV DNA

viêm gan virus B mạn tính

Điều trị bệnh viêm gan virus B mạn tính

Chỉ định điều trị

HbeAg dương tính	HbeAg âm tính
HBV DNA > 10⁵ copies/ml	HBV DNA > 10⁴ copies/ml
ALT > 2 lần GHTBT	ALT > 2 GHTBT
Có tình trạng xơ hóa gan tiến triển xác định bằng sinh thiết hoặc các test không xâm nhập	Có tình trạng xơ hóa gan tiến triển xác định bằng sinh thiết hoặc các test không xâm nhập

Trường hợp HBVDNA cao, ALT bình thường , HbeAg (+), bệnh nhân > 30 tuổi nên được điều trị.
Tất cả bệnh nhân xơ hóa gan nặng, xơ gan, ung thư gan có HBV DNA (+).
BN VGB mạn tính có tiền sử trong gia đình có người mắc K gan và/hoặc xơ gan, có thể xem xét điều trị khi không đầy đủ các điều kiện trên.

Mục tiêu điều trị

Men gan bình thường
Không phát hiện được HBV DNA trong máu ngoại vi bằng kĩ thuật PCR.
Chuyển đảo huyết thanh với HbeAg
Mất HBsAg

Điều trị

Trường hợp có suy gan:

Nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động thể lực trong đợt bệnh tiến triển
Thuốc:
Lactulose (Duphalac): 10-45 ml/ngày
Các thuốc hỗ trợ tế bào gan: acid amino chuỗi nhánh (morihepamin, amiloleban…), Silymarin: viên 70 mg, 6 viên/ngày chia 3 lần

Trường hợp không có suy gan:

Chế độ ăn kiêng bia rượu, ăn nhiều rau và hoa quả, nên ăn nhiều chất đạm Protein) đặc biệt là có nguồn gốc từ thực vật, tránh thuốc có chứa chất sắt.

Thuốc kháng vi rút: Nhóm đồng đẳng nucleoside/nucleotide

Nhóm thuốc có nguy cơ kháng thuốc thấp: TDF, TAF, ETV nên được lựa chọn ưu tiên vì hầu hết bệnh nhân phải dùng thuốc uống rất lâu dài.
Nhóm thuốc có nguy cơ kháng thuốc cao: Lamivudine, Adefovir

Thời gian điều trị và tiêu chuẩn ngừng thuốc

Dùng thuốc NUCs thời gian càng dài càng tốt, nếu ngừng thuốc phải theo dõi chặt chẽ để phát hiện tái phát.
Xem xét ngừng thuốc trong các trường hợp:

BN Viêm gan B mạn HBeAg dương tính: ngừng thu ốc khi có chuyển đổi HBeAg kèm với HBVDNA âm tính, duy trì được ít nhất 12 tháng
BN Viêm gan B mạn HBeAg âm tính: nếu HBsAg vẫn còn dương:

+ Không xác định được thời điểm ngừng điều trị.

+ Tuy nhiên có thể xét để cho ngừng thuốc nếu đồng thời có:

- Đã được dùng thuốc tối thiểu 2 năm
- Và đạt HBVDNA âm tính trong 3 lần liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng

Khi bệnh nhân tuân thủ tốt nhưng không đạt đáp ứng tiên phát sau 3 tháng hay có đáp ứng không đầy đủ sau 6 tháng: chuyển sang thuốc hoạt lực mạnh hơn.

Điều trị cho các trường hợp kháng thuốc

Kháng thuốc	Xử trí
Kháng lamivudine	Thêm adefovir hoặc tenofovir or dừng lamivudine chuyển Truvada*
Kháng adefovir	Chuyển sang hoặc thêm entecavir
Kháng entecavir	Chuyển sang tenofovir hoặc Truvada
Kháng	Thêm adefovir hoặc tenofovir or ngừng
Telbivudine	telbivudine chuyển Truvada
Đáp ứng một phần	Phối hợp thêm Entecavir hoặc chuyển Entecavir
với TDF	Có thể dùng PEG-IFN trong trường hợp kháng
	Nucs (nên xác định kiểu gen trước khi quyết định)

Theo dõi

Tháng đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu.
Sau mỗi 3-6 tháng trong quá trình điều trị: theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.
Sau khi ngưng điều trị:

+ Theo dõi các triệu chứng lâm sàng.

+ Xét nghiệm sau mỗi 3 - 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, antiHBe, HBV DNA để đánh giá tái phát.

Tầm soát HCC: là đối tượng có nguy cơ cao cần được tầm soát HCC 6 tháng/ lần. Tầm soát bằng siêu âm gan và xét nghiệm AFP

Cách phòng ngừa bệnh viêm gan virus B mạn tính

viêm gan virus B mạn tính

Phòng chủ động:

Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV. Cần xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin.
Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế.

Phòng lây truyền từ mẹ sang con:

Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng.
Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ. Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị. Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm gan bùng phát.

Phòng không đặc hiệu: