VIÊM GAN VIRUS C: CĂN BỆNH ĐÁNG LO NGẠI

Bệnh viêm gan virus C là bệnh truyền nhiễm siêu vi gây viêm gan, có thể dẫn đến tổn thương gan nghiêm trọng. Điều trị viêm gan virus C cần dùng thuốc đều đặn, chịu nhiều tác dụng phụ và đau đớn. Và theo thống kê của Bộ y tế, nước ta hiện có khoảng 1 triệu người nhiễm virus viêm gan C.

Tổng quan về bệnh

Viêm gan virus C là tình trạng nhiễm trùng gan do siêu vi viêm gan C (HCV) gây ra. Bệnh làm cho các tế bào gan bị viêm, gây rối loạn chức năng gan. Theo thời gian, tình trạng viêm trong mô gan có thể hình thành các tổn thương xơ chai vĩnh viễn, dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm như xơ gan và ung thư gan.

Viêm gan C có thể ở dạng cấp tính hoặc mạn tính:

Viêm gan virus C cấp tính là tình trạng nhiễm trùng ngắn hạn, kéo dài trong vòng 6 tháng sau khi virus xâm nhập vào cơ thể. Có khoảng 15 – 25% trường hợp nhiễm virus C tự khỏi hẳn, không cần điều trị đặc hiệu nào. Tuy nhiên, đa số trường hợp viêm gan cấp tính đều dẫn đến mãn tính.

Viêm gan virus C mạn tính là tình trạng nhiễm trùng kéo dài trên 6 tháng. Nếu không được điều trị, bệnh có thể tồn tại suốt đời và gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, bao gồm suy chức năng gan, xơ gan, ung thư gan và thậm chí tử vong. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, toàn cầu hiện có hơn khoảng 71 triệu người đang bị nhiễm virus viêm gan C mạn tính.

Nguyên nhân của bệnh là do siêu vi viêm gan C (Hepatitis C Virus: HCV) gây ra. Viêm gan virus C có tính đa hình thái kiểu gen rất cao. Hiện giới y học đã xác định được 6 kiểu gen chính đánh số từ 1 đến 6. Kiểu gen HCV chủ yếu ở người bệnh tại Việt Nam là kiểu gen 1, tiếp theo lần lượt là kiểu gen 6, 2 và 3. Tùy thuộc vào kiểu gen virus mà các khuyến cáo điều trị sẽ khác nhau.

Triệu chứng bệnh

Ở tình trạng cấp tính:

• Sốt nhẹ
• Buồn nôn hoặc nôn
• Mệt mỏi
• Chán ăn, ăn không ngon
• Vàng da
• Nước tiểu đậm
• Phân nhạt màu
• Đau bụng trên bên phải
• Đau khớp

Các triệu chứng này thường xuất hiện sau 2 – 12 tuần nhiễm virus và kéo dài từ 2 tuần – 3 tháng. Nếu virus không được loại bỏ, bệnh sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính.

Ở tình trạng mạn tính

Trong trường hợp này, virus sẽ tồn tại trong cơ thể người bệnh một cách âm thầm trong nhiều năm. Hầu hết những người bị viêm gan virus C mãn tính không có bất kỳ triệu chứng nào hoặc chỉ có các triệu chứng chung chung như mệt mỏi mơ hồ kéo dài hoặc các rối loạn chức năng tiêu hóa. Người bệnh thường chỉ biết mình bị viêm gan mãn tính khi được sàng lọc để hiến máu hoặc tiến hành xét nghiệm máu trong các buổi khám sức khỏe định kỳ, hoặc trước các thủ thuật/ phẫu thuật vì bệnh lý khác.

Khi tổn thương gan đủ nặng, người bệnh có thể gặp phải tình trạng của suy chức năng tế bào gan như

• Mệt mỏi
• Chán ăn
• Sụt cân
• Dễ bị chảy máu
• Bầm tím
• Ngứa da

Tình trạng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa như:

• Sưng phù chân
• Cổ trướng (báng bụng)
• Chảy máu tiêu hóa (ói ra máu từ vỡ tĩnh mạch thực quản giãn, đi tiêu ra máu do trĩ biến chứng nặng…)
• Lú lẫn, nói lắp, hôn mê do bệnh não gan hoặc phát hiện khối u ác tính ở gan

Chẩn đoán bệnh

Chẩn đoán xác định viêm gan virus C cấp:

- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng

- HCV RNA (+), anti-HCV (-)

- HCV RNA (+), có chuyển đảo anti HCV từ (-) sang (+)

Chẩn đoán xác định viêm gan virus C mạn

- Anti HCV (+) và HCV RNA (+) hoặc HCV core- Ag (+)

- Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ hóa gan, xơ gan (sinh thiết: viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc FibroScan, APRI, FIB-4 có xơ hóa F2- F3, F4 (PHỤ LỤC 2)

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C CẤP: lưu ý 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi

- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.

- Điều trị đặc hiệu:

+ Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp

+ Xem xét điều trị khi có những biểu hiện bệnh nặng hơn, đe dọa tính mạng

+ Theo dõi nếu HCV RNA vẫn (+) sau tuần thứ 12 thì có chỉ định điều trị bằng các thuốc kháng virus trực tiếp( DAAs) như viêm gan virus C mạn.

• Genotype 1,4,5,6: kết hợp Sofosbuvir và Ledipasvir
• Cho mọi genotypes: Sofosbuvir và Daclatasvir
• Thời gian điều trị: 8 tuần, SVR được đánh giá sau 12, 24 tuần điều trị

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C MẠN

Mục tiêu điều trị

- Đạt được đáp ứng virus bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 (SVR 12) và ở tuần thứ 24 ( SVR 24) sau khi kết thúc điều trị.

- Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV: viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.

- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.

Chỉ định:

- Tất cả các BN mắc bệnh gan mạn tính còn bù hoặc mất bù do HCV: HCV RNA dương tính và antiHCV dương tính, chưa hoặc đã từng được điều trị, nếu không có chống chỉ định thì nên được điều trị.

- Lựa chọn ban đầu là phác đồ các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs).

Chuẩn bị trước điều trị

- Xét nghiệm tìm các nguyên nhân khác: HBV, rượu

- Xác định kiểu gen của HCV

- Đánh giá mức độ nặng của bệnh gan

+ Đánh giá tình trạng xơ hóa gan: các phương pháp không xâm nhập (Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI) hoặc sinh thiết gan.

+ Không cần đánh giá tình trạng xơ hoá gan nếu như xơ gan rõ.

+ Đánh giá tình trạng xơ gan bằng thang điểm Child – Pugh.

- Sàng lọc ung thư gan bằng aFP, SA hoặc CT, MRI ổ bụng

- Các xét nghiệm khác:

+ Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ

+ X-Quang phổi, điện tim

+ Test định tính thử thai với BN nữ trong độ tuổi sinh sản.

- Tư vấn cho bệnh nhân:

+ Tránh rượu bia

+ Bệnh nhân phải sử dụng các biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị và 6 tháng sau điều trị.

+ Đường lây nhiễm HCV để phòng lây nhiễm cho cộng đồng và tránh tái nhiễm, biến chứng của bệnh viêm gan virus C. Hiệu quả, tác dụng không mong muốn của thuốc. Lợi ích của tuân thủ điều trị

Các thuốc điều trị

Các nhóm thuốc kháng virus trực tiếp ( Direct Acting Antivirals- DAAs):

- Nhóm NS 3/4A: Protease Inhibitors: Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir, Ritonavir- boosted Paritaprevir, Gazoprevir

- Nhóm           NS5A   Inhibitor:        Ledipasvir,      Velpatasvir,    Ombitasvir,    Elbasvir, Daclatasvir

- Nhóm NS5B Polymerase Inhibitor: Sofosbuvir, Dasabuvir

Ribavirin (RBV):

- Typ 1, 4, 6: < 75kg: 1000mg/ ngày, > 75kg: 1200mg/ ngày

- Typ 2,3: 800mg/ngày

Các thuốc kháng virus trực tiếp được cấp phép ở Châu Âu

Chống chỉ định

Phác đồ có các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs):

- Chưa có khuyến cáo điều trị thuốc DAAs cho bệnh nhân< 18 tuổi

- Phụ nữ có thai

- Sofosbuvir thận trọng ở bệnh nhân có suy thận

- Chống chỉ định dùng sofosbuvir ở bệnh nhân dùng amiodaron

- Các thuốc nhóm NS3-4A protease inhibitor như simeprevir, ritonavir- boosted paritaprevir hoặc gazoprevir không sử dụng cho bệnh nhân có xơ gan child B, C hoặc có xơ gan mất bù trước đó.

Phác đồ có Ribavirin

- Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,0 g/dL).

+ Phụ nữ có thai hoặc không dùng biện pháp tránh thai. Đang cho con bú.

+ Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng.

+ Suy tim không kiểm soát được.

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Chống chỉ định tương đối:

+ Có xét nghiệm bất thường về huyết học: Hemoglobin <10g/dL; bạch cầu trung tính < 1,5 G/L; tiểu cầu < 90 G/L.

+ Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (> 132 mg/L).

+ Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).

+ Bệnh mạch vành nặng.

Điều trị viêm gan virus c ở một số trường hợp đặc biệt

Người bệnh viêm gan virus C đồng nhiễm HIV

- Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan virus C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs.

- Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan virus C mạn tính.

- Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV.

- Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan virus C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV (theo hướng dẫn của bác sĩ)

Người bệnh đồng nhiễm HBV/HCV

- Điều trị viêm gan virus C bằng các DAAs.

- Phối hợp thêm thuốc kháng virus viêm gan B nucleosis analogue nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml ở bệnh nhân có HBeAg (-), hoặc ≥ 20.000UI/ml ở bệnh nhân có HBeAg(+).

- Chú ý tương tác thuốc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận. Người bệnh cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này. (Phụ lục 3)

Người bệnh có bệnh thận mạn tính

- Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl):

- Đổi đơn vị: mmol/L x 0,0113 = mg/dL = mg%

Người bệnh đồng nhiễm lao/HCV

- Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan virus C.

- Điều trị viêm gan virus C.

- Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và rifampicin

Người bệnh viêm gan C có ung thư biểu mô tế bào gan:

- Điều trị viêm gan C có làm giảm tái phát HCC ỏ bệnh nhân sau RF và phẫu thuật khi theo dõi lâu dài chưa rõ ràng. Những bệnh nhân có xơ hóa gan nặng cần được điều trị theo hướng dẫn tùy theo genotype.

- Nhiều báo cáo cho thấy không có bằng chứng điều trị DAAs làm tăng tỷ lệ tái phát HCC ở người bệnh sau RF hoặc phẫu thuật

Bệnh nhân viêm gan virus C mạn có bệnh lý tự miễn:

- Viêm mạch hệ thống do tự kháng thể lạnh có tăng tế bào lympho B : phác đồ điều trị viêm gan C không có INF và thuốc ức chế miễn dịch như Rituximab, kháng thể đơn dòng..

- Có sự liên quan giữa viêm gan virus C và u lympho non Hodgkin dòng tế bào B: phác đồ R- CHOP, Rituximab và  phác đồ khôngcó INF

- Có mối liên quan giữa viêm gan virus C và bệnh thận mạn(viêm cầu thận màng, tự kháng thể, viêm thận kẽ): thuốc điều trị virus C và rituximab, lọc huyết tương, corticoid, cyclophosphamide

Theo dõi tác dụng không mong muốn của điều trị:

Theo dõi tác dụng không mong muốn

- Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị viêm gan C, ribavirin, điều trị các bệnh kèm theo. Các thuốc DAAs có một số tác dụng phụ nhẹ, thường tự khỏi.

- Đối với người bệnh đang sử dụng các thuốc khác cần lưu ý tương tác thuốc giữa thuốc đang sử dụng với thuốc điều trị viêm gan virus C

Xử trí tác dụng phụ thiếu máu của ribavirin

- Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch:

+ Hb < 10g/dL: giảm liều ribavirin từ 800- 1200 mg/ngày xuống 600 mg/ngày và có thể dùng thêm erythropoietin, darbepoietin.

+ Hb 8,5-10g/dL: ribavirin 50% cho đến liều 200mg/ngày.

+ Hb <8,5g/dL: ngừng điều trị.

- Đối với người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch ổn định: Giảm liều RBV nếu Hb giảm trên 2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liều mà Hb < 2g/dL: ngừng điều trị RBV.

* Tham khảo thêm bài viết BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU ĐIỀU TRỊ THẾ NÀO? để biết thêm thông tin