CƠ SỞ & DẪN NHẬP
Xuất huyết tiêu hóa dưới (XHTHD) chiếm khoảng 20-33% các chảy máu tiêu hóa nói chung, với hàng năm có khoảng 20-27 trường hợp trên số 100.000 dân ở các nước phương Tây. Tuy vậy, cho dù XHTHD ít gặp hơn XHTH trên, người ta vẫn cho rằng XHTHD có một tỷ lệ cao các bệnh nhân không tìm đến các nơi chăm sóc y tế. XHTHD tiếp tục là một nguyên nhân hay gặp của nhập viện và là một yếu tố trong tỷ lệ biến chứng và tử vong bệnh viện, nhất là ở những bệnh nhân cao tuổi. Độ tuổi trung bình thường gặp từ 63-77 tuổi. XHTHD khác với XHTH trên về dịch tễ, xử trí, và tiên lượng.
Mặc dù lượng máu mất trong XHTHD có thể thay đổi từ ít đến nhiều và có thể đe dọa tính mạng, nhưng ở phần lớn các trường hợp sẽ tự ngưng và không diễn tiến phức tạp. So với XHTH trên cấp tính thì XHTHD ít diễn tiến thành sốc mất máu hoặc phải truyền máu. Tỷ lệ tử vong do XHTHD dao động từ 2-4%, thường do bệnh kèm theo và nhiễm trùng bệnh viện.
Định nghĩa của XHTHD
Trước đây, XHTHD được định nghĩa là chảy máu ống tiêu hóa từ dưới góc Treitz cho đến hậu môn. Từ khi có nội soi ruột non, những điểm chảy máu ở hỗng-hồi tràng được xếp vào nhóm XHTH giữa và định nghĩa hiện nay của XHTHD là chảy máu từ sau van hồi-manh tràng đến hậu môn, tức chảy máu của đại tràng hay của trực tràng-hậu môn
XHTHD thường được chia làm 3 nhóm tùy theo lượng máu chảy (xem hình):
XHTHD có thể là cấp tính hay mạn tính XHTHD cấp tính được định nghĩa là chảy máu kéo dài dưới 3 ngày và có thể gây rối loạn huyết động, thiếu máu hoặc cần thiết phải truyền máu.
XHTHD mạn tính là đi tiêu máu trên 3 ngày và thường gián đoạn với tốc độ mất máu chậm. Người bệnh với XHTHD mạn tính thường có biểu hiện: máu ẩn trong phân, tiêu phân đen, phân sậm màu hoặc đi tiêu máu đỏ tươi lượng ít.
Triệu chứng của XHTHD
Triệu chứng của XHTHD tùy thuộc vị trí chảy máu trên đại tràng cũng như nguyên nhân gây chảy máu. Chảy máu từ đại tràng phải thường gây tiêu phân đen, trong khi chảy máu từ đại tràng trái thường gây tiêu máu đỏ bầm hay máu đỏ tươi. Tuy nhiên, người bệnh bị XHTH trên hay XHTHD từ đại tràng phải đều có thể gây tiêu máu đỏ tươi hay đỏ bầm khi chảy máu lượng lớn.
Người trẻ khi có biểu hiện sốt, mất nước, đau bụng và tiêu máu thì nguyên nhân XHTHD có thể do viêm loét đại tràng. Người già bị XHTHD do viêm các túi thừa hay dị sản mạch máu thường có triệu chứng tiêu máu nhưng không kèm theo đau bụng.
XHTHD ồ ạt được định nghĩa như sau:
- Chảy qua trực tràng một lượng lớn máu đỏ hay nâu sẫm.
- Huyết động học không ổn định và sốc.
- Mức độ hemoglobin khởi đầu là ≤ 6 g/dL.
- Truyền máu ít nhất 4 đơn vị (1 đơn vị máu là 250 mL) trong vòng 1 giờ.
- Chảy máu trở lại đáng kể trong vòng 1 tuần lễ XHTHD có tỷ lệ tử vong khoảng 10% đến 20%, với các yếu tố nguy cơ đưa đến kết cục xấu bao gồm: creatinine > 150 mmol/L, Hct khởi đầu < 35%, bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi), các sinh hiệu bất thường sau 1 giờ và lượng máu gộp chung khi thăm trực tràng lần đầu. Bệnh nhân có các tình trạng về sức khỏe cùng lúc (bệnh của hệ thống nhiều tạng, nhu cầu truyền máu > 5 đơn vị, cần được phẫu thuật, một stress mới chẳng hạn như phẫu thuật, chấn thương và nhiễm trùng) cũng có nguy cơ lớn đưa đến kết cục xấu. XHTHD dường như thường gặp hơn ở người già vì tỷ lệ cao của viêm các túi thừa và bệnh lý mạch máu. Tỷ lệ XHTHD ở nam cao hơn nữ.
Các tiến bộ của soi đại tràng chẩn đoán và điều trị và của chụp mạch máu can thiệp đã đưa đến một sự thay đổi là giảm mức độ cần thiết của điều trị phẫu thuật. Xử trí có hiệu quả với các phương pháp ít xâm lấn cũng làm giảm chi phí y tế và quan trọng hơn là làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong.
CÁC MỐC LỊCH SỬ
Nhận thức về bệnh sinh, chẩn đoán, và điều trị XHTHD đã thay đổi mạnh mẽ trong 50 năm gần đây. Ở nửa đầu của thế kỷ 20, các ung thư đại tràng được coi là nguyên nhân thường gặp nhất của XHTHD. Trong những năm 1950s, XHTHD được cho là thường do viêm các túi thừa; điều trị phẫu thuật gồm có các cắt đoạn ruột mù, với các kết quả đáng thất vọng. Bệnh nhân có tỷ lệ chảy máu lại rất cao (tới 75%), tỷ lệ biến chứng (tới 83%) và tử vong (tới 60%).
Qua mấy thập niên, các phương pháp chẩn đoán nhằm xác định chính xác vị trí chảy máu đã có những tiến bộ lớn. Ống soi dễ uốn có từ 1954. Ống soi đại tràng đủ dài có từ 1965 ở Nhật Bản. Cũng vào năm 1965, Baum và cs. đã mô tả chụp động mạch mạc treo chọn lọc, có thể nhận biết một cách chính xác các bất thường mạch máu và điểm chảy máu. Ca soi đại tràng đầu tiên qua hậu môn được tiến hành năm 1969.
Kinh nghiệm từ chụp mạch máu mạc treo trong những năm cuối 1960 và các năm 1970 cho thấy các loạn sản mạch (angiodysplasias) và viêm các túi thừa là những nguyên nhân thường gặp nhất của XHTHD. Từ khi phát minh, chụp mạch máu mạc treo vẫn là chuẩn mực trong định vị chính xác các điểm chảy máu.
Rosch và cs. đã mô tả chụp động mạch tạng siêu chọn lọc để truyền các chất co mạch năm 1971 và làm thuyên tắc mạch siêu chọn lọc các mạch mạc treo năm 1972 là một kỹ thuật có thể lựa chọn cho XHTHD. Biến chứng đáng sợ nhất của làm tắc mạch mạc treo là viêm đại tràng thiếu máu (ischemic colitis), làm hạn chế việc sử dụng phương pháp điều trị này trong chảy máu tiêu hóa.
Kinh nghiệm ban đầu của truyền vasopressin (vasopressin infusion) đã được báo cáo trong các năm 1973-1974. Vasopressin gây co mạch và làm ngừng chảy máu ở 36-100% các bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát sau đó có thể cao đến 71%; do đó, vasopressin thường được sử dụng để trì hoãn cơn cấp tính và làm ổn định người bệnh trước phẫu thuật.
Kiểm soát chảy máu bằng nội soi (endoscopic control of bleeding) với các phương pháp sử dụng nhiệt (thermal modalities) hay các yếu tố gây xơ (sclerosing agents) đã được dùng từ những năm 1980. Một trong các thuận lợi của việc đánh giá qua nội soi đường tiêu hóa trên (hoặc dưới) là cung cấp một cách thức tiếp cận điều trị cho các bệnh nhân chảy máu tiêu hóa. Chụp lấp lánh hạt nhân (nuclear scintigraphy) sử dụng các đồng vị phóng xạ (radioisotopes) có từ những năm đầu 1980 là một phương tiện chẩn đoán rất nhạy trong đánh giá chảy máu đường tiêu hóa; phương pháp này có thể phát hiện chảy máu ở các tốc độ thấp tới 0,1 mL/phút.
CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA XHTHD
Loạn sản mạch đại tràng (3-15%)
Là một dị dạng nhỏ về mạch máu của đại tràng, có khi có nhiều tổn thương. Thường gặp ở manh tràng và đại tràng lên. Loạn sản mạch ở đại tràng là một bất thường mạch máu hay gặp nhất của đường tiêu hóa. Sau bệnh các túi thừa, nó là nguyên nhân thứ hai của XHTHD ở các bệnh nhân trên 60 tuổi. Là nguyên nhân thông thường của xuất huyết tiêu hóa và thiếu máu không giải thích được.
Bệnh các túi thừa đại tràng (25-65%)
Là tình trạng có nhiều túi trên một đại tràng không viêm, nằm ra bên ngoài niêm mạc và hạ niêm mạc của đại tràng, thường không có triệu chứng. Các túi thừa này khi bị viêm là nguyên nhân hay gặp nhất của tiêu máu ồ ạt (30-50%), xảy ra trên 15% các bệnh nhân có túi thừa, 75% các trường hợp chảy máu này tự ngừng không cần can thiệp.
Viêm đại tràng (Viêm và loét: 18%)
Là viêm của lớp niêm mạc đại-trực tràng. Có nhiều nguyên nhân:
nhiễm trùng, bệnh viêm ruột (bệnh Crohn, viêm loét đại tràng), thiếu máu cục bộ, dị ứng… Trệu chứng viêm đại tràng phụ thuộc vào nguyên nhân. Có thể gây tàn phế và đôi khi có thể nguy hiểm đến tính mạng. Chưa có một điều trị nào đặc hiệu nhưng có thể làm thuyên giảm lâu dài.
Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ
Là tình trạng viêm và tổn thương của một đoạn đại tràng do cung cấp máu không đầy đủ. Bệnh hiếm gặp, tuy gặp nhiều hơn ở người già và là hình thái hay gặp nhất của thiếu máu ruột. Nguyên nhân có thể do: tụt huyết áp, các yếu tố cục bộ chẳng hạn như trít hẹp động mạch hay cục máu đông. Thường không rõ nguyên nhân đặc hiệu. Có thể chẩn đoán bệnh bằng nội soi toàn bộ đại tràng, nội soi đại tràng chậu hông. Các trường hợp nặng có thể đưa đến nhiễm trùng huyết, thủng ruột, hoại thư ruột…
Ung thư đại tràng (Ung thư và Polyp: 17%)
Là một sự trưởng thành bất thường của tế bào, có khả năng xâm nhập và di căn đến các bộ phận khác của cơ thể. Đa số bắt đầu từ các polyp nhỏ lành tính và không có triệu chứng. Lâu dần một số các polyp này trở thành ác tính. Vì lý do này, các bác sĩ thường khuyến cáo làm đều đặn các biện pháp tầm soát giúp nhận biết và lấy bỏ các polyp có nguy cơ trở thành ung thư
Trĩ (Trĩ và Nứt hậu môn: 24-64%)
Là các búi giãn xoang mạch máu, nằm ở lớp dưới niêm của trực tràng thấp và hậu môn, sinh ra do tăng áp lực ở vùng này đè vào thành các mạch máu. Nguyên nhân do: rặn mạnh hay ngồi lâu trên bàn cầu, tiêu chảy mạn tính hay táo bón, phụ nữ mang thai, người quá cân… Trĩ là nguyên nhân của > 75% các XHTHD.
Sử dụng NSAIDs
Tác dụng bất lợi của NSAIDs lên đường tiêu hóa trên đã được biết. Đối với đại-trực tràng, NSAIDs thường tác động lên đại tràng phải do nồng độ cao của thuốc tại đó, tuy nhiên trực tràng cũng có thể bị.
CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI
Nội soi đại tràng là phương tiện chẩn đoán đầu tiên thường được sử dụng trong XHTHD. Nội soi đại tràng có thể phát hiện vị trí chảy máu trong 74 – 82% các trường hợp. Ngoài ra, có thể thực hiện các thủ thuật cầm máu qua nội soi đại tràng.
Chụp mạch máu cắt lớp vi tính (CTA) có thể được sử dụng để chẩn đoán XHTHD nặng. Ưu điểm của kỹ thuật này là ít xâm lấn hơn nội soi đại tràng và không mất thời gian chuẩn bị ruột. Tuy nhiên, phương pháp này chỉ giúp xác định chẩn đoán vị trí chảy máu mà không thể can thiệp điều trị.
Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền (DSA) có thể được sử dụng để chẩn đoán và điều trị XHTH đang hoạt động với tốc độ chảy máu từ 0,5ml/phút trở lên, nhất là khi nội soi đại tràng không thể chẩn đoán vị trí và nguyên nhân chảy máu. Qua DSA có thể làm thuyên tắc mạch máu với các cuộn dây cực nhỏ (microcoils), polyvinyl, các hạt phân tử cồn (alcohol particles), gel bọt (gel foam)
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI
Hồi sức và đánh giá
Đánh giá ban đầu rất quan trọng trong việc xác định có phải can thiệp khẩn cấp cho người bệnh XHTHD hay không. Hầu hết người bệnh XHTHD mạn tính, biểu hiện bằng máu ẩn trong phân hoặc tiêu máu lượng ít, có thể điều trị ngoại trú. Người bệnh với tình trạng XHTHD cấp tính với tiêu phân đen hoặc tiêu máu tươi cần nhập viện và nên được truyền dịch tinh thể hoặc truyền máu. Truyền yếu tố đông máu và tiểu cầu nên được xem xét ở những người bệnh sử dụng thuốc kháng đông hoặc có rối loạn đông máu.
Nội soi đại tràng điều trị XHTHD
Qua nội soi đại tràng có thể thực hiện các kỹ thuật cầm máu như chích cầm máu, đốt cầm máu bằng điện hay plasma argon, kẹp clip cầm máu, thắt cầm máu bằng vòng thun hay thòng lọng (endoloop).
Can thiệp nội mạch điều trị XHTHD
Chụp mạch máu mạc treo có thể sử dụng ở những trường hợp chảy máu nặng, huyết động không ổn định hoặc chưa chuẩn bị đại tràng và thất bại khi chẩn đoán và điều trị bằng nội soi đại tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể có các biến chứng nặng như thuyên tắc phổi, nhồi máu mạc treo, suy thận…
Phẫu thuật điều trị XHTHD
Phẫu thuật hiếm khi có chỉ định và nên dành cho vài trường hợp chảy máu các túi thừa tái đi tái lại. Tiêu chí cần thiết cho việc xác định cần phẫu thuật bao gồm: tụt huyết áp và sốc cần hồi sức, chảy máu dai dẳng phảitruyền ít nhất 6 đơn vị máu. Điều quan trọng trước khi phẫu thuật là xác định chính xác vị trí chảy máu để cắt đoạn đại tràng (cắt toàn bộ đại tràng dễ có nguy cơ tai biến và biến chứng cao) tránh chảy máu tái phát.
CÁC KHUYẾN CÁO
•Nên nội soi dạ dày ở người bệnh XHTH âm thầm nếu chưa xác định được vị trí ở đại tràng, đặc biệt trên những người bệnh có triệu chứng đường tiêu hóa trên (đau vùng bụng trên, buồn nôn, chán ăn…), thiếu máu thiếu sắt, hoặc sử dụng NSAIDs.
•Nên nội soi ruột non khi không thấy chảy máu trên nội soi dạ dày và đại tràng ở người bệnh có chảy máu âm thầm.
•Nên nội soi đại tràng ở những người bệnh XHTH âm thầm, tiêu máu đỏ mạn tính trên 50 tuổi, những người bệnh thiếu máu thiếu sắt, những người có nguy cơ chuyển sản đại tràng, hoặc có dấu hiệu cảnh báo như sụt cân, thay đổi thói quen đi tiêu.
•Những người bệnh trẻ tiêu máu đỏ mạn tính và không có dấu hiệu báo động nên được thăm trực tràng và soi trực tràng, có thể đánh giá được nguyên nhân.
Xem thêm các bài viết khác tại đây
Nguồn: ThS BS Phạm Công Khánh - Tạp chí sống khỏe - Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
