Hẹp van hai lá

HẸP VAN HAI LÁ

1. Hẹp van hai lá là gì?

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim thường gặp, tỉ lệ mắc phải và tỉ lệ tử vong cao trong các bệnh tim hiện nay

Trong hẹp hai lá, các cánh van trở nên dày lên và không di động, lỗ van được thu hẹp do sự dính các van và các dây chắng ngắn, dày.

Hình van hai lá bình thường và hẹp van hai lá

2. Nguyên nhân

 Nguyên nhân phổ biến nhất là thấp tim, mặc dù nhiều bệnh nhân không nhớ mình từng mắc bệnh lý này.

Những nguyên nhân rất hiếm gặp bao gồm vôi hóa vòng hai lá với sự lan rộng vôi hoá vào các cánh van, khiến chúng cứng và không mở hoàn toàn.

 Một số trường hợp hẹp hai lá bẩm sinh.

 Nếu van không thể đóng hoàn toàn, hở hai lá (MR) có thể cùng tồn tại với hẹp hai lá.

Bệnh nhân hẹp hai lá do thấp tim cũng có thể có tổn thương van động mạch chủ hoặc van ba lá hoặc cả hai.

Kích thước và áp lực nhĩ trái (LA) tăng dần để bù trừ cho hẹp hai lá; áp lực tĩnh mạch và áp lực mao mạch phổi cũng tăng và có thể gây ra tăng áp động mạch phổi, dẫn tới suy tim phải, hở ba lá, và hở van động mạch phổi. Tỷ lệ tiến triển khác nhau trên mỗi bệnh nhân.

Nhĩ trái giãn dẫn đến rung nhĩ (AF), dẫn đến nguy cơ hình thành huyết khối. Khởi phát rung nhĩ với nhịp tim nhanh hơn và giảm co bóp tâm nhĩ thường dẫn đến các triệu chứng nặng hơn.Việt Nam.

3. Chuẩn đoán

3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Nhiều trường hợp không có triệu chứng, âm thầm phát triển trong nhiều năm.

• Khó thở:  triệu chứng rất thưòng gặp, đặc biệt là khó thở khi gắng sức trong giai đoạn đầu sau đó khó thở liên tục.
• Ho ra máu: do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi.
• Khàn tiếng (hội chứng Ortner): do nhĩ trái giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
• Hồi hộp, đánh trống ngực:  do rang nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng), có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn...
• Đau ngực gần giống cơn đau thắt ngực: do tăng nhu cầu oxy thất phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều.
• Mệt: do cung lượng tim giảm thấp.
• Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi...): do huyết khối dễ hình thành trong buồng nhĩ trái giãn, nhất là khi có kèm rang nhĩ.

Triệu chứng thực thế

Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van hai lá có tù’ nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá”.

Biến dạng lồng ngực bên trái nếu hẹp van hai lá từ nhỏ.

Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng...

Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.

• Sờ có thê thây rung miu tâm trương ở mỏm tim. Một sô trường hợp khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái.
• Gõ diện đục của tim thường không to.
• Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chân đoán bệnh HHL: tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá bao gồm: TI đanh, rung tâm trương và clắc mở van hai lá.
• Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (< 80 ms trong HHL khít).
• Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang.
• Tiếng TI đanh rất quan trọng trong HHL. Tiếng TI có thê không rõ đanh nữa khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.
• Một số bệnh lý khác có thể có biểu hiện lâm sàng giống hẹp van hai lá như: u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ.

3.2 Thăm dò cận lâm sàng

Đỉện tâm đồ

Hình anh p hai lá (sóng p rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. Trục điện tim chuyển sang phải. Dày thất phải xuất hiện khi có tăng áp lực động mạch phối. Rung nhĩ thường xảy ra ở bệnh nhân hẹp van hai lá.

Chụp Xquang ngực

Trên phim thẳng:

• Bờ tim bên trái: giai đoạn đầu như đường thẳng; hình ảnh 4 cung điển hình (cung động mạch chủ, cung động mạch phổi, cung tiếu nhì trái, cung thất trái).
• Bờ tim bên phải: hình ảnh 2 cung do nhĩ trái ứ máu nhiều và tủy giai đoạn mà có sự tương quan với bóng nhĩ phải.
• Các hình ảnh khác: thất trái rất sáng trong thời kỳ tâm trương do máu đổ vào thất trái ít; vôi hoá van hai lá; đường Kerley B ở phối; thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái).

Phim nghiêng có uống baryte cản quang; nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới.

Siêu âm Doppler tim

Siêu âm Doppler tim là biện pháp thăm dò quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định bệnh hẹp van hai lá đồng thời đánh giá mức độ hẹp van hai lá (dựa trên các thông số huyết động như chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích lỗ van, áp lực động mạch phổi), hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các thương tổn van phối hợp giúp đưa ra chỉ định điều trị.

• Siêu âm tim kiểu TM cho phép phát hiện: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF <15 mm/s là HHL khít).
• Siêu âm tim 2D cho phép phát hiện hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign), độ dày và vôi hoá của lá van, mức độ dính của dây chằng, co rút tổ chức dưới van cũng như đánh giá mép van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tốn thương van khác có thể kèm theo.
• Một số phương pháp đánh giá mức độ phù họp của tổn thương van với phương pháp nong van bằng bóng qua da đang được áp dụng như thang điểm Wilkins; điểm siêu âm tim (dựa trên độ di động van, dính tố chức dưới van, vôi hoá lá van); có hay không có vôi hoá mép van.
• Siêu âm Doppler tim là biên pháp thăm dò đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp về mặt sinh lý dựa trên các thông số như:

+ Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1 m/giây.

+ Chênh áp trung bình qua van hai lá (đo viền phổ dòng chảy qua van hai lá) cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van.

+ Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP).

+ Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như HoHL, HoC và lượng hóa mức độ tổn thương này.

• Siêu âm tim gắng sức chỉ định để đánh giá đáp ứng của các thông số huyết động (như chênh áp trung bình qua van hai lá, áp lực động mạch phổi) khi gắng sức nếu trên lâm sàng còn chưa rõ triệu chứng và chưa thể quyết định điều trị.
• Siêu âm tim qua thực quản: với đầu dò trong thực quản cho thay hình ảnh rõ nét hơn, được chỉ định để xác định có huyết khối trong nhĩ trái hay không cũng như để đánh giá mức độ hở hai lá ở những bệnh nhân có chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da hoặc được chỉ định khi các hình ảnh và đánh giá đo đạc trên siêu âm qua thành ngực không rõ ràng.

Thông tim

Thông tim là phương pháp rất chính xác đế đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phối, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thời gian đổ đầy tâm trương (giây/nhịp tim).

 Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim, thông tim không còn được chỉ định để đánh giá, thăm dò huyết động ở đa số bệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần.

4. Điều trị bệnh hẹp van hai lá

• Với những bệnh nhân hẹp hai lá nhẹ (diện tích lỗ van hai lá > l,5cm²; chênh áp trung bình < 5 mmHg) và không có triệu chứng cơ năng: theo dõi định kỳ, phòng thấp tim cấp 2 theo chế độ ở những bệnh nhân < 40 tuổi.
• Bệnh nhân HHL nhẹ, có triệu chứng khi gắng sức: nghỉ ngơi hợp lý, ăn giảm muối, có thể cho thêm lợi tiếu, chẹn beta giao cảm liều thấp. Đánh giá mức độ hẹp về sinh lý (chênh áp qua van; áp lực động mạch phổi; khả năng gắng sức); nếu chênh áp trung bình qua van > 11 mmHg; áp lực động mạch phổi tối đa > 60 mmHg hoặc khi gắng sức vượt quá số này thì chỉ định như HHL nhiều.
• Các trường họp HHL nhiều (diện tích lỗ van < 1,5 cm²):

+ Điều trị nội khoa là bắt buộc khi đang chờ can thiệp hoặc phẫu thuật hoặc khi chưa thể can thiệp, phẫu thuật.

+ Nong van hai lá bằng bóng qua da nếu có chỉ định.

+ Phẫu thuật thay van hoặc sửa van nếu không có chỉ định nong van.

• Điều trị nội khoa cơ bản bao gồm:

+ Ăn nhạt, nghỉ ngơi hợp lý, tránh các thói quen có hại như hút thuốc lá, uống rượu, các chất kích thích khác.

+ Điều trị suy tim nếu có: lợi tiểu.

+ Chẹn bêta giao cảm liều thấp khi không có chống chỉ định và không có triệu chứng suy tim ứ huyết.

+ Điều trị giảm đáp ứng thất khi có rung nhĩ kèm nhịp tim nhanh: digoxin liều thấp.

+ Chống đông đường uống: kháng vitamin K.

• Điều trị Nong van hai lá bằng bóng qua da:

+ Đây là ưu tiên lựa chọn hàng đầu cho mọi bệnh nhân HHL khi có chỉ định.

+ Chỉ định càng ưu tiên trong các trường họp: cấp cứu, có thai, nguy cơ cao nếu phải phẫu thuật...

+ Tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa, có phương tiện và bác sỹ được đào tạo.

+ Chỉ định:

• HHL nhiều (Diện tích lỗ van < 1,5 cm²), hoặc HHL vừa mà có triệu chứng rõ do HHL gây ra.
• Hình thái van phù họp: tốt nhất là khi diem Wilkins < 8; trong trường họp điểm từ 9 - 11 thì cần cân nhắc tùy tình huống lâm sàng và kinh nghiệm thày thuốc, khi điểm Wilkins > 11 thì không nên nong van hai lá (trừ trường hợp cấp cứu).
• Có huyết khối trong nhĩ trái (Trong trường họp có huyết khối nhĩ trái và bệnh nhân dung nạp tốt có thể điều trị nội khoa và theo dõi đến 1 năm, kiểm tra lại, nếu huyết khối đã ly giai thì có thể tiến hành nong van hai lá).
• Phẫu thuật thay hoặc sửa van hai lá:

+ Khi HHL nhiều hoặc có triệu chứng nặng.

+ Khi có chống chỉ định nong van hai lá.

+ Khi bệnh nhân không có điều kiện kinh phí để nong van hai lá (chi phí nong van hai lá cao hon phẫu thuật tim kín).

• Điều trị rung nhĩ đi kèm:

+ Giải quyết tình trạng HHL nhiều là ưu tiên.

+ Khống chế đáp ứng that: digoxin; chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định;

+ Chuyển nhịp: sốc điện và duy trì bằng thuốc nếu bệnh nhân chỉ HHL vừa hoặc tình trạng HHL nặng đã được giải quyết bằng nong van hoặc phẫu thuật.

+ Chống đông đầy đủ: thuốc kháng vitamin K đường uống (Coumadin; Sintrom).

• Theo dõi sau phẫu thuật hoặc nong van hai lá:

+ Đánh giá kết quả bằng lâm sàng, siêu âm tim.

+ Duy trì chế độ chống đông, tiêm phòng thấp và điều trị nội khoa cơ bản.

5. Phòng ngừa bệnh hẹp van hai lá

Cách tốt nhất để phòng bệnh hẹp van hai lá là phòng ngừa sốt thấp khớp, do đó, khi bị viêm họng, hãy đến gặp bác sĩ để tìm hiểu nguyên nhân và hướng điều trị hiệu quả. Viêm họng do liên cầu khuẩn nếu không được điều trị sẽ gây nên tình trạng sốt do thấp khớp. Điều may mắn là viêm họng do liên cầu khuẩn hoàn toàn trị được nếu dùng kháng sinh đúng cách.

Một số phương pháp khác phòng ngừa bệnh được khuyến cáo như:

• Xây dựng môi trường sống lành mạnh, nâng cao chất lượng sống vì bệnh hay xảy ra ở người sống trong môi trường ẩm thấp, thiếu vệ sinh.
• Người bệnh cần khám sức khỏe định định kỳ, uống hoặc tiêm kháng sinh liên tục theo chỉ định của bác sĩ tim mạch.
• Thực hiện chế độ ăn nhạt và nghỉ ngơi hợp lý,…
• Sử dụng các loại thuốc lợi tiểu, chẹn beta giao cảm liều thấp để giảm các triệu chứng nhẹ theo kê đơn.