Lóc tách động mạch chủ

1. Lóc tách thành động mạch chủ

Lóc tách động mạch chủ, là tình tạng lớp nội mạc bị rách (lỗ vào), máu chảy xen giữa lớp nội mạc và lớp giữa, càng ngày càng lóc ra ngoại biên. Hiện tượng lóc này tiến triển từng giờ trong trường hợp cấp tính, rất nhanh dẫn đến tử vong dù được điều trị tốt, nếu lóc tách cả 3 lớp thành mạch sẽ dẫn đến chảy máu đột ngột, dữ dội

Tách thành động mạch chủ (ĐMC) có tỷ lệ hiện mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm, tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau. Triệu chứng bệnh thường đa dạng, dễ nhầm với nhiều bệnh cảnh cấp cứu khác, cần chú ý nghi ngờ mới có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời, tránh những biến chứng gây tử vong. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60 đến 70 tuổi. Tỷ lệ tử vong khoảng 1%/mỗi giờ trong 48 giờ đầu.

2. Phân loại

Lóc động mạch chủ được phân loại theo 2 cách:

• Phân loại của Debakey: gồm 3 loại:

-     Loại 1: lóc từ động mạch chủ lên xuống cả động mạch chủ xuống (chiếm 60%).

-     Loại 2: khu trú ở động mạch chủ lên (10-15%).

-     Loại 3: bắt đầu từ động mạch chủ xuống, lóc ra ngoại vi, rất hiếm khi lóc ngược (25%).

• Phân loại của Stanford: đây là phân loại được thế giới chấp nhận và sử dụng rộng rãi.

-     Loại A: lóc tách động mạch chủ lên, đoạn quai động mạch chủ, có thể lan xuống động mạch chủ xuống. Như vậy, loại A của Stanford bao gồm loại 1 và 2 của Debakey.

-     Loại B: lóc từ động mạch chủ ngang gốc động mạch dưới đòn trái ra ngoại biên, không lóc ngược lên quai động mạch chủ, tương tự loại 3 của Debakey.

-     Phân loại của Stanford có tính thực tiễn lâm sàng: loại A thường có chỉ định mổ ngay, còn loại B chỉ định điều trị nội khoa và chỉ mổ khi có biến chứng.

3. Nguyên nhân

Giãn ĐMC hoặc tăng huyết áp gây rạn nứt nội mạc lòng mạch, sau đó máu sẽ thấm vào qua vết nứt. Dưới tác dụng của áp lực tuần hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào sẽ tách rời các lớp của thành ĐMC. Một số ít các trường hợp còn lại có liên quan với các yếu tố làm yếu thành mạch, dễ gây nên tách thành ĐMC: như hội chứng Marfan (biến dị nhiễm sắc thể làm thay đổi tổng hợp polypeptide). Các yếu tố nguy cơ hay gặp của tách thành ĐMC bao gồm:

• Tăng áp lực lên thành ĐMC:

a.   Tăng huyết áp.

b.   Giãn ĐMC.

c.   Van ĐMC một hoặc hai lá.

d.   Hẹp eo ĐMC.

e.   Thiểu sản quai ĐMC.

f.    Do thủ thuật, phẫu thuật với ĐMC: dụng cụ thông tim, bóng ĐMC, vị trí phẫu thuật tim (đặt canuyn, kẹp động mạch chủ, nối mảnh ghép...).

• Giảm sức chịu tải của ĐMC:

a.   Tuổi già.

b.   Thoái hoá lớp giữa: hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos.

c.   Hội chứng Noonan, hội chứng Turner, viêm động mạch tế bào khổng lồ.

d.   Thai nghén.

Trong số các yếu tố nói trên thì tuổi và tăng huyết áp không kiểm soát tốt là hai yếu tố nguy cơ thường gặp nhất. Thai nghén làm tăng nguy cơ của phình tách ĐMC: 50% biến cố xảy ra ở tuổi < 40, trong ba tháng cuối hoặc giai đoạn sau đẻ. Nguy cơ càng cao ở phụ nữ có hội chứng Marfan và giãn gốc ĐMC từ trước.

4. Chẩn đoán

-     Phụ thuộc vào loại lóc tách động mạch chủ (nơi nội tâm mạc bắt đầu bị rách), hướng lóc (xuôi dòng hay ngược dòng) mà các dấu hiệu thay đổi, do đó chẩn đoán thường gặp khó khăn.

-     Ở một người có đau ngực lan ra sau lưng, thường đau dữ dội, đầu tiên phải nghĩ đến lóc tách động mạch chủ, sau đó mới nghĩ đến các bệnh khác:

+ Nhồi máu cơ tim

+ Hở chủ cấp tính

+ Phồng động mạch chủ

+ Viêm màng ngoài tim

+ Đau cơ xương vùng ngực

-     Không bao giờ được xác định chẩn đoán là lóc tách động mạch chủ chỉ bằng các dấu hiệu lâm sàng.

-     Hai thăm dò cơ bản để chẩn đoán xác định là:

+ Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.

+ Siêu âm qua thực quản.

-     Các thăm dò khác có thế thực hiện: chụp động mạch chủ cản quang, cộng hưởng từ.

+    Chụp X-quang ngực quy ước: thấy bóng trung thất rộng, hình vôi hóa động mạch chủ tách khỏi thành động mạch chủ tới 1 cm, tràn dịch màng phổi nhất là bên trái.

+    Siêu âm qua thực quản: thăm dò này có độ đặc hiệu 97%, độ nhạy tới 98%. Đây là một thăm dò không xâm lấn, đặc biệt đối với đoạn động mạch chủ lên, còn đối với động mạch chủ xuống thì khó khăn.

+    Chụp cắt lóp vi tính có tiêm thuốc cản quang: có độ nhạy tới 96-100% và độ đặc hiệu tới 96-100%. Chỉ có một mối bất lợi là phải dùng thuốc cản quang và khó xác định nơi lớp nội mạc bị rách (lồ ra).

+    Cộng hưỏng từ: độ nhạy và độ đặc hiệu tới 98%. Đây là loại thăm dò đưa lại hình ảnh ba chiều, xác định được chỗ nội mạc ban đầu bị rách, các mạch bị thương tổn. Chụp cộng hưởng từ không cần dùng thuốc cản quang nhưng máy chụp chỉ có ở nhũng bệnh viện lớn.

5. Điều trị

- Đối với loại lóc động mạch chủ cấp tính thì nguy cơ tử vong rất cao trong những giờ đầu, nếu qua được 2 tuần đầu thì nguy cơ này giảm đi. Khoảng 60% lóc động mạch chủ là cấp tính.

- Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp thì phải khống chế ngay huyết áp. Tùy theo loại lóc động mạch chủ mà có thể chỉ định điều trị tương ứng. Với loại Stanford A, mổ là chỉ định tốt nhất: thay đoạn lên và quai động mạch chủ, có hay không kèm thay van động mạch chủ. Đối với loại lóc động mạch chủ Stanford B không có biến chứng phía ngoại vi thì chỉ định điều trị nội khoa.

1. 5.1. Điều trị nội khoa

Công việc chính của điều trị nội khoa là khống chế huyết áp: áp lực động mạch trung bình ở khoảng 60-75 mmHg. Một mặt khác là làm giảm sức gây lóc động mạch chủ: Nitroprusside sodium, chẹn beta giao cảm như esmoiol, propranolol, lebetalol. Có thể dùng thuốc chẹn kênh calci, nhất là khi có chống chỉ định của chẹn beta giao cảm (verapamil, diltiazem).

Nếu như huyết áp không giảm sau khi dùng thuốc, cần phải nghĩ ngay đến thiếu máu động mạch thận do lóc lan vào (lòng giả chèn ép lòng thật).

1. 5.2. Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa khi lóc tách động mạch chủ cấp tính Stanford A, và Stanford B có biến chứng (tổn thương các mạch tạng quan trọng, vỡ hay dọa vỡ, lóc ngược lên động mạch chủ lên và khi kèm hội chứng Marfan).

Mục đích của phẫu thuật là cắt bỏ đoạn bị lóc, khâu bịt kín lòng giả. Những thủ thuật bao gồm:

+ Thay đoạn lóc bằng đoạn mạch nhân tạo (Dacron).

+ Thủ thuật Bentall: thay đoạn động mạch chủ lên cùng với van động mạch chủ.

-     Đặt một đoạn mạch nhân tạo bằng can thiệp nội mạch cùng với điều trị nội khoa.

-     Những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng khi mổ như: mổ chậm, tuổi cao, bệnh mạch vành, tràn máu màng tim, tiền sử nhồi máu cơ tim, suy thận.

• Đặt stent Graft: Điều trị cho một số bệnh nhân bị lóc tách thành động mạch chủ bằng phương pháp đặt stent Graft vào trong lòng động mạch chủ, tương ứng với đoạn động mạch chủ có thành bị lóc tách.

Xem thêm các bài viết về bệnh lý khác tại đây