Tai biến mạch máu nào

TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

 1. Tai biến mạch máu não là gì?

  Tai biến mạch máu não (hay đột quỵ) là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân là do mạch máu não. Tai biến mạch máu não bao gồm: chảy máu não nguyên phát (chảy máu não và trong não thất), chảy máu khoang dưới nhện (hay chảy máu màng não), và thiếu máu não cục bộ cấp (hay nhồi máu não).

Hình ảnh minh học tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não gồm các thể lâm sàng:

• Chảy máu trong sọ (15-20% các trường hợp):

+ Chảy máu trong não (chảy máu não - não thất).

+ Chảy máu khoang dưới nhện (chảy máu màng não).

• Thiếu máu cục bộ não cấp hay gọi là nhồi máu não (80-85% trường hợp):

Khái niệm tai biến mạch máu não TBMMN hay đột quỵ không bao gồm: chảy máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các chảy máu não hay nhồi máu não do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng hay u não.

   2. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán

2.1 Triệu chứng lâm sàng

• Tai biến mạch máu não (TBMMN) có thể có các dấu hiệu báo trước nhưng không đặc trưng và rất dễ bị bỏ qua nh: đau đầu, chóng mặt, ù tai... Đặc biệt là nhức đầu: đau nhức 2 bên thái dương, hoặc có khi đau dữ dội một nửa đầu hay sau gáy, kèm theo cứng cột sống. 
• Phải nghĩ đến TBMMN khi người bệnh có liệt nửa người, rối loạn tri giác hoặc hôn mê. Khi bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ đến viện thì cần hỏi kỹ bệnh sử và tiền sử, khám lâm sàng và thần kinh tỷ mỷ. 
• Với bệnh nhân thất ngôn, nên hỏi kỹ người nhà.
•  Cần khám tim mạch và thần kinh một cách toàn diện kể cả việc nghe mạch cảnh hai bên và đo huyết áp cả hai tay. 
• Khám thần kinh bao gồm đánh giá tri giác, vận ngôn, các dây thần kinh sọ, vận động, tiểu não, thất điều, cảm giác và phản xạ gân xương.
• TBMMN bao giờ cũng được xem là một tình trạng cấp cứu nội khoa, khi phát hiện cần sơ cứu tại chỗ và chuyển bệnh nhân đến đơn vị chuyên biệt.

2.2 Xét nghiệm chẩn đoán

Khi nghi ngờ bệnh nhân có tai biến mạch máu não nên làm các xét nghiệm:

• Công thức máu. Đường máu.
• Điện giải máu gồm cả magie và canxi (rối loạn hai ion magie và canxi có thể gây triệu chứng giống như TBMMN).
• Creatinin máu.
• Thời gian Quick, tỷ lệ PT và thời gian aPTT. Điện tâm đồ.
• Xquang ngực: đánh giá chung về bệnh tim mạch và tình trạng viêm phổi do sặc.
• Tổng phân tích nước tiểu (nếu thấy hồng cầu niệu, nên đi tìm các nguyên nhân gây tắc cả mạch thận). Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não.
• Holter điện tim, siêu âm mạch cảnh, siêu âm tim (qua thành ngực hoặc thực quản), chụp mạch não, chọc dịch tủy sống là nhóm xét nghiệm được chỉ định trong một số bệnh cảnh lâm sàng nhất định.

Hội Tim mạch Mỹ (AHA) khuyến cáo rằng tất cả những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ nên chụp cắt lớp vi tính theo tỷ trọng (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) để phân biệt giữa nhân não và xuất huyết não, để định khu vị trí tổn thương và loại trừ những bệnh lý có biểu hiện giống đột quỵ. Các nguyên nhân gây biểu hiện giống TBMMN gồm:

• Thoái hoá myelin (xơ cứng rải rác). U não.
• Áp xe não, viêm não, các nhiễm trùng thần kinh khác.
• Các rối loạn chuyển hoá (tăng đường máu hoặc hạ đường máu, tăng hoặc hạ canxi máu, tăng hoặc hạ natri máu).
• Triệu chứng thần kinh sau động kinh.
• Chấn thương (tụ máu dưới màng cứng, dập não...).
• Triệu chứng thần kinh liên quan với đau nửa đầu Migraine. Hội chứng phân ly (Hysteria), bệnh tâm căn.

Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) sọ não:

• Rất có giá trị để phát hiện các vùng chảy máu lớn, u não hoặc những thương tổn cấu trúc trong sọ khác gây ra các biểu hiện giống nh đột quỵ cấp tính.
•  Chụp CT có thể bỏ sót khá nhiều (lên tới 50%) nếu chụp ngay trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát. 
• Chụp CT không phải là biện pháp lý tưởng để phát hiện các vùng nhân não nhỏ, nhn não ở vùng hố sau hoặc các thương tổn gây mất. 
• Chụp CT xoắn ốc cho những hình ảnh chi tiết về các động mạch trong và ngoài sọ, với độ phân giải tốt hơn hẳn so với chụp MRI có thuốc cản quang.

Hình ảnh chụp MRI sọ não:

• Nhạy hơn so với chụp CT, đặc biệt trong những trường hợp đột quỵ cấp, nhồi máu não  (khuyết não) hoặc vùng tổn thương liên quan đến khu vực thân não. 
• Chụp MRI có thuốc cản quang sẽ cho phép sàng lọc và khảo sát đợt bệnh.
• những kỹ thuật MRI tiên tiến (MRI diffusion perfusion, spectroscopy) còn cho biết tình trạng chuyển hóa và cấp máu ở vùng não bị thiếu máu.
•  Ở Việt nam, chụp MRI đắt hơn nhiều so với CT và có một số chống chỉ định. 
• Do đó, nên dùng các triệu chứng lâm sàng để dự đoán vị trí thương tổn và nguyên nhân, từ đó lựa chọn phương tiện chẩn đoán hình ảnh thích hợp. 
• Trong trường hợp nghi ngờ khuyết não, MRI là lựa chọn tốt nhất vì CT sẽ không thể phát hiện được các thương tổn này nếu diễn biến cấp tính hoặc ở vùng thân não. Ngược lại, nếu TBMMN do tổn thương các mạch não lớn, nhất là đã xảy ra vài ngày, không còn có chỉ định can thiệp thêm thì nên lựa chọn chụp CT sọ não.

Siêu âm mạch cảnh 

• Dùng để thăm dò và đánh giá thương tổn ở chỗ chia nhánh các động mạch cảnh, hệ thống động mạch sống nền. 
• Siêu âm Doppler qua sọ dùng để khảo sát dòng chảy (hớng, vận tốc) của các động mạch lớn trong sọ.

Chỉ định Holter điện tim 2448 giờ: để phát hiện cơn rung nhĩ kịch phát hoặc các loại rối loạn nhịp khác

Siêu âm Doppler tim: 

• Nếu nghi ngờ nguyên nhân TBMMN do cục tắc nghẽn từ tim.
•  Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có thể phát hiện rất nhiều nguyên nhân tim mạch gây đột quỵ nh huyết khối nhĩ trái hoặc thất trái, rối loạn chức năng thất trái nặng, bệnh van tim hoặc còn lỗ bầu dục.
• Nếu nghi ngờ căn nguyên từ tim mà siêu âm tim qua thành ngực không phát hiện bất thường gì, thì cần làm siêu âm tim qua thực quản. 
• Tuy nhiên đôi khi không thể làm được siêu âm qua thực quản ở một số bệnh nhân nặng. 

Siêu âm tim qua thực quản: có độ nhạy rất cao để phát hiện huyết khối nhĩ trái, lỗ bầu dục, một vài bệnh lý van tim cũng như phát hiện các mảng xơ vữa ở quai động mạch chủ có khả năng bắn đi gây tắc mạch.

Chụp động mạch não : 

• Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý ở các mạch não lớn và các mạch nhỏ trong sọ. 
• Chỉ định chủ yếu cho những bệnh nhân đột quỵ trẻ tuổi; trong trường hợp nghi ngờ tách thành mạch não hoặc viêm mạch máu não hoặc chỉ định trước khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. Siêu âm Doppler mạch cảnh, chụp CT, kể cả chụp MRI mạch não có cản quang vẫn có độ nhạy thấp (15%) để phát hiện những trường hợp cần mổ bóc nội mạc động mạch cảnh, vì thế nhất thiết phải chụp mạch não trước loại phẫu thuật này.

Chọc dịch não tuỷ và làm điện não đồ:

• Không cần phải làm thường quy đối với tất cả những bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ. Dù sao thì chọc dịch não tuỷ vẫn có giá trị trong những trường hợp nghi ngờ xuất huyết nhỏ dưới màng nhện. 
• Những bệnh nhân nghi có viêm mạch, cũng có bất thường trong dịch não tuỷ: số lượng tế bào tăng cao (đa số là bạch cầu lympho) và tăng protein. 
• Những bệnh nhân có liệt kiểu Todd (sau động kinh) sẽ có bất thường trên điện não đồ.

Thăm dò tình trạng tăng đông ở bệnh nhân đột quỵ tuổi dưới 45, có tiền sử tắc động mạch hoặc

tĩnh mạch từ trước, tiền sử sảy thai tự nhiên, tiền sử gia đình có thuyên tắc mạch tuổi trẻ, đột quỵ không rõ nguyên nhân xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tự miễn...

3. Điều trị tai biến mạch máu não

• Bệnh nhân nên được điều trị trong đơn vị đột quỵ bởi một nhóm nhân viên y tế hợp tác, đa chuyên khoa, quan tâm và có trình độ săn sóc tích cực đột quỵ.

Mục tiêu chăm sóc đường thở và hô hấp:

• Đảm bảo đường thở thông suốt là ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc bệnh nhân suy giảm ý thức hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có các biểu hiện về vấn đề hô hấp như: thở nông, thở ngắt quãng, thở gắng sức.
• Thở oxy hỗ trợ (2-5 lít/phút bởi ống sonde mũi), đặc biệt là trường hợp giảm mức oxy máu động mạch dưới 90mmHg, độ bão hòa oxy < 95%. Duy trì PaCO2 từ 25 - 30 mmHg.
• Đặt ống nội khí quản và hô hấp hỗ trợ trên bệnh nhân nhồi máu nặng, chảy máu nặng, đặc biệt cần can thiệp sớm trong các trường hợp có ngừng thở trước đây, thở gắng sức, bệnh nhân có biến chứng tăng áp lực nội sọ đang điều trị có hoặc không kết hợp với phù nào.

Theo dõi và can thiệp kịp thời:

• Theo dõi điện tim cho bệnh nhân mới đột quỵ ít nhất là 48 - 72 giờ hoặc hơn cho đến khi không xuất hiện triệu chứng mới. 
• Đột quỵ có thể gây ra biến đổi trực tiếp điện tim và chức năng cơ tim mà không liên quan đến thiếu máu cơ tim. 
• Rối loạn nhịp tim có thể xảy ra từ 25 - 40% bệnh nhân đột quỵ cấp, khử cực bất thường xảy ra 20% bệnh nhân thiếu máu cấp và 60% BN chảy máu trong sọ.

Điều trị tăng huyết áp sau đột quỵ:

• Điều trị tình trạng lo lắng, đau, nôn và buồn nôn.
• Điều trị tăng áp lực nội sọ.
• Hạn chế phản ứng kích thích quá mãnh liệt đưa đến tăng áp lực máu.
• Sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trước khi đột quỵ.
• Hạ huyết áp từ từ (từng nấc - gradually).
• Tránh dùng nifedipine ngậm dưới lưỡi.
• Giới hạn huyết áp: tâm thu 160 - 180 mmHg và tâm trương < 100 mmHg.

+ Neu huyết áp tâm thu: 180 - 200 mmHg, huyết áp tâm trương 100 - 110 mmHg thì dùng đường uống.

+ Nếu huyết áp tâm thu > 230mmHg, huyết áp tâm trương 121 - 140 mmHg thì dùng labetalol, nếu không đáp ứng có thể cho sodium nitroprusside 0,5 - 20 pg/kg/phút.

+ Nếu huyết áp tâm trương > 140 TM thì liều lượng labetalol được dùng như trên.

• Giảm huyết áp hiếm khi gặp trên BN đột quỵ, nếu xảy ra là do giảm thể tích tuần hoàn. Điều trị giảm thế tích tuần hoàn và nâng huyết áp bằng thuốc co mạch.

Điều chỉnh nhiệt độ sau đột quỵ:

• Khi tăng nhiệt độ thì dùng thuốc hạ nhiệt và nếu có nhiễm trùng thì dùng kháng sinh. 
• Trong thực hành lâm sàng, thân nhiệt tăng kết hợp huyết cao dao động, nhịp tim nhanh, điểm Glasgow < 8, thở tăng thông khí là những dấu hiệu tiên lượng lâm sàng nặng.

Tăng đường huyết được điều chỉnh như sau:

• Tăng đường huyết làm cho kết quả điều trị xấu do tăng glucose gây cho tổn thương não càng trầm trọng hơn trên các bệnh nhân không đái tháo đường và tiền sử đái tháo đường.
• Trong trường hợp bình thường của đột quỵ cũng không truyền dung dịch có đường và dung dịch nhược trương. 
• Khi đường huyết tăng (cả bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường và không có) cần điều chỉnh mức đường huyết trong giới hạn 120 - 150 mg%.

Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc sau đột quỵ 

Các bệnh nhân suy giảm ý thức đòi hỏi phải chú ý đặc biệt về vấn đề dinh dưỡng, chức năng ruột, bàng quang, chăm sóc da, răng miệng.

• Ở các bệnh nhân hôn mê hoặc có vấn đề về nuốt, nuôi dưỡng ban đầu bằng dịch truyền tĩnh mạch, nuôi dưỡng bằng ống sonde dạ dày được xem xét. Khi tình trạng thần kinh của bệnh nhân ổn định hơn có thể nuôi dưỡng bằng ăn qua sonde. Đảm bảo dinh dưỡng 2000 - 3000 calo/ngày cộng thêm vitamin. Dịch ăn thay thế khoảng 2 lít/ngày với nước tiểu từ 500 - lOOOml/ngày.
• Làm mềm phân và đề phòng trướng ruột do táo bón hay giảm nhu động ruột; ddùng docusate lOOmg uống ngày hai lần hoặc các thuốc khác như thuốc nhuận trường (Forlax).
• Ở bệnh nhân hôn mê, ban đầu đặt sonde tiểu 4-6 giờ/lần với mục đích hạn chế stress bàng quang do nước tiểu ứ nhiều hoặc tiểu tự động sẽ gây nhiễm trùng da. Sau 48 - 72 giờ bệnh nhân vẫn mất ý thức, một sonde Foley có thể được đặt để theo dõi nước tiểu nhưng phương pháp này có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn và nhiễm trùng tiểu.
• Các bệnh nhân hôn mê sẽ được quay trở trên giường cứ 1 - 2 giờ/lần, dùng một nệm khí với ga trải căng và có các xốp ở những điểm tỳ để hạn chế loét và chèn ép thần kinh.
• Duy trì cân bằng nước và điện giải tránh kiệt nước (ảnh hưởng tới độ quánh của máu) hoặc ngăn ngừa thừa nước (bệnh nhân suy tim).
• Những biến chứng và cách phòng ngừa:
• Ngăn ngừa nhiễm trùng hô hấp: Ngăn ngừa bằng cách làm sạch đường hô hấp, vận động sớm, ngồi dậy nhiều lần trên giường, dẫn lưu to thế, ngăn ngừa trào ngược, vỗ ngực. Nếu có sốt sau đột quỵ cần tìm ngay nguyên nhân viêm phổi và cho kháng sinh sớm.
• Phòng ngừa nhiễm trùng tiết niệu: Trong những ngày đầu cần xem xét đặt sonde tiếu. Một số nơi dùng các vật lót đệm liên toe đế thấm nước tiểu, hoặc làm bịch nilon đựng nước tiểu đối với bệnh nhân nam.
• Phòng ngừa loét da: Loét da do bất động trên giường lâu và ít xoay trơ đã làm tăng đáng kể tỉ lệ tử’ vong và tàn phế. Xoay trở thường xuyên và dùng nệm thay đổi áp lực có thế ngăn ngừa hiện tượng loét, bệnh nhân hôn mê và nằm lâu nên xem xét các yếu tố dinh dưỡng, đi tiểu tại chỗ, đề phòng ẩm ướt dễ gây nhiễm trùng và loét da.
• Biến chứng về thần kinh

Chăm sóc đột quỵ có phù não và tăng áp lực nội sọ cần được điều trị:

• Tử vong trong tuần đầu tiên sau đột quỵ phần lớn là do phù não và tăng áp lực nội sọ. gây ra tụt não trên lều hoặc chèn ép hạnh nhân tiếu não vào lỗ chẩm.
• Nguyên tắc chung: những trường hợp tụ máu trong sọ thường có biểu hiện lâm sàng nặng, tiến triển cần điều trị chống phù não ngay. Các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp thường được xem xét qua các dấu hiệu lâm sàng và CT scan não.

     4. Phòng ngừa đột quỵ thứ phát

Nguyên tắc phòng ngừa thứ phát là nhận biết và điều trị (hay kiểm soát) nguyên nhân đột quỵ càng sớm càng tốt để ngăn cản các biến cố mạch máu tái phát. Do nguy cơ tái phát đột quỵ nhiều nhất là ngay sau khi bị đột quỵ nên cần can thiệp sớm và thích hợp.

Tất cả các loại đột quỵ (nhồi máu não, chảy máu não và không phân loại):

• Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, ăn giảm muối, tập luyện thân thể, giảm cân, chế độ ăn ít mở, nhiều trái cây và rau quả.
•  Hạ huyết áp sau đợt cấp, huyết áp nên được hạ trong vài tháng chứ không phải chỉ trong vài ngày hay vài tuần. Huyết áp đích cần đạt được là dưới 140/85 mmHg hay thấp đến khi bệnh nhân có thể dung nạp. Các thuốc hạ áp thông thường: lợi tiểu, ức chế beta liều thấp và các thuốc mới hơn (ức chế men chuyển) thì có hiệu quả tương tự trong việc ngăn cản các biến cố mạch máu chính hay tử vong do bệnh tim mạch.

Nhồi máu não:

• Liệu pháp chống ngưng kết tiểu cầu: điều trị Aspirin kéo dài (kết hợp với dạng phóng thích chậm Dipyridamol 200 mg nếu có thể hoặc nếu bệnh nhân có dị ứng Aspirin thì dùng Clopidogrel 75mg.
• Hạ cholesterol bằng statin nếu cholesterol toàn phần > 3.5 mmoỉ.

Bệnh nhân đã khẳng định có nhồi máu não trên Ct Scan:

• Chống đông đường uống: nếu có rung nhĩ và có thể theo dõi được INR.
• Khai thông động mạch cảnh: đối với bệnh nhân đột quỵ do tổn thương thuộc khu vực cấp máu của động mạch cảnh nhưng không bị tàn tật nhiều và hẹp nặng (hẹp >70% ).