Sarcoma mô mềm

SARCOMA MÔ MỀM

1. ĐẠI CƯƠNG

Sarcoma mô mềm (SCMM) là sarcoma của mô liên kết bao gồm các ung thư có nguồn gốc trung mô trừ xương, tạng và võng nội mô.

Sarcoma mô mềm là một loại ung thư rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1,5% trường hợp trong tất cả các loại ung thư. Có khoảng gần 7.800 trường hợp mới được chẩn đoán bị sarcoma mô mềm tại Hoa Kỳ mỗi năm và khoảng 4.400 người tử vong vì căn bệnh này hàng năm. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ.

Hình ảnh bệnh nhân Sarcoma mô mềm

2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

2.1. Triệu chứng lâm sàng

- U nguyên phát:

+ Giai đoạn đầu: Khối u nhỏ nằm trong mô mềm, di động không đau không cản trở vận động.

+ Giai đoạn sau: Khối u phát triển to dần gây biến dạng hình thái và ảnh hưởng chức năng vận động của các cơ quan. Cũng có thể hoại tử trong khối, chảy máu, bội nhiễm...

• Hạch khu vực: Hạch di căn thường to và chắc.
• Di căn xa:

+ Chủ yếu là di căn phổi: với các triệu chứng khó thở do tràn dịch màng phổi, ho khan kéo dài dai dẳng, đau tức ngực, đôi khi ho khạc đờm máu.

+ Một số trường hợp di căn gan: hình nốt ranh giới rõ, ngấm thuốc.

+ Di căn hạch ngoài khu vực: hạch to, chắc, thâm nhiễm.

2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

- Sinh thiết u: là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định, qua sinh thiết lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học. Kết quả mô bệnh học có thể là: sarcoma cơ vân, sarcoma cơ trơn, sarcoma bao hoạt dịch, u mô bào xơ ác tính...

- Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI): rất có giá trị trong chẩn đoán mức độ xâm lấn khối u vào tổ chức xung quanh và các tổn thương di căn phổi, não, gan, thận...

+ Hình khối xuất phát từ mô mềm, không có vỏ, ranh giới không rõ, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, thâm nhiễm xương, ổ khớp, mạch máu, thần kinh làm mất cấu trúc bình thường của cơ quan.

+ Nhân di căn: hình nốt, có thể có nhiều nhân, nằm rải rác trong nhu mô, ngấm thuốc sau tiêm, nhân to gây hoại tử trung tâm.

• Chụp Xquang tim phổi cũng có thể phát hiện được tổn thương di căn đó là đám mờ hình tua gai, ranh giới không rõ, có thể có tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, xét nghiệm này không đặc hiệu bằng chụp CT scan phổi.
• Siêu âm ổ bụng phát hiện: di căn gan, di căn thận, hạch ổ bụng...
• Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.
• Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.
• Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị…
• Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

3.         ĐIỀU TRỊ

Điều trị sarcoma mô mềm theo giai đoạn TNM.

3.1.      Ung thư chưa di căn hạch và di căn xa (T1-3N0M0)

• T1: cắt rộng u. Nếu G2,3: tiến hành xạ trị sau mổ bằng máy 60Co hoặc máy gia tốc với tổng liều 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
• T2 di động: sinh thiết u, nếu là sarcoma mô mềm tiến hành xạ trị chiếu ngoài bằng máy 60Co hoặc máy gia tốc trước mổ 30Gy sau đó cắt rộng u, nếu G2,3 tiếp tục xạ trị sau mổ 35Gy, phân liều 2Gy/ngày.
• T2 ít di động: tiến hành sinh thiết u, nếu dương tính thì xạ trị trước mổ 30Gy sau đó phẫu thuật cắt u, nếu diện cắt tiếp cận u phải xạ trị sau mổ 35Gy, phân liều 2Gy/ngày.
• T3: tiến hành sinh thiết u, mô bệnh học là sarcoma mô mềm thì cắt chi, nếu chưa đủ rộng thì xạ trị sau mổ 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
• U chảy máu: nếu là T1,2 thì cắt rộng u sau đó xạ trị 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.
• Nếu T3 tiến hành cắt cụt chi, nếu chưa đủ rộng thì xạ trị sau mổ 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.

3.2.      Ung thư di căn hạch (Tbất kỳN1M0)

T1-3N1M0: tiến hành sinh thiết hạch, nếu kết quả mô bệnh học là hạch di căn của SCMM thì phẫu thuật vét hạch, sau đó điều trị hóa chất.

3.3.      Ung thư di căn xa (T1-3N0,1M1)

• Tiến hành sinh thiết u, nếu dương tính thì điều trị hóa chất hoặc điều trị triệu chứng.
• Nếu u chảy máu tiến hành mổ sạch sẽ sau đó hóa trị liệu hoặc điều trị triệu chứng.
• Nếu sarcoma mô mềm di căn não ≤3 ổ: xạ phẫu bằng dao gamma quay các tổn thương nhân di căn trên não. Nếu u di căn ≥3 ổ: xạ trị chiếu ngoài toàn não bằng máy gia tốc liều 40Gy, phân liều 2Gy/ngày.
• Nếu sarcoma mô mềm di căn xương:
• Dùng thuốc chống hủy xương: Pamidronat, acid zoledronic
• Xạ trị chiếu trong bằng P-32: liều 7-10mCi… (hoặc Strontium-89 hoặc Samarium-153).
• Xạ trị chiếu ngoài bằng máy xạ trị 60Co hoặc máy gia tốc.

3.4.      Ung thư tái phát chưa di căn (N0M0)

• U di động, tái phát sớm sau xạ trị tiến hành mổ rộng u.
• U di động, tái phát muộn sau xạ trị: xạ trị trước mổ 30Gy sau đó mổ rộng u rồi xạ trị sau mổ 35Gy, phân liều 2Gy/ngày.
• U cố định thì cắt cụt chi, nếu chưa đủ rộng tiến hành xạ trị sau mổ 65Gy, phân liều 2Gy/ngày.

3.5. Sarcoma mô mềm trẻ em

Tiến hành sinh thiết u, sau đó hóa trị rồi mổ lấy u còn lại. Nếu bệnh nhân không có điều kiện hóa trị thì xạ trị, sau đó mổ lấy u còn lại.

3.6. Một số phác đồ hóa chất điều trị sarcoma mô mềm

Phác đồ AI

• Doxorubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1. Ifosfamide 5g/m2, truyền tĩnh mạch trong 24 giờ.
• Mesna 600mg/m2, truyền tĩnh mạch, trước truyền ifosfamide sau đó 2,5g/m2, truyền tĩnh mạch, pha với 3 lít dịch chảy cùng với ifosfamide và 1,25g/m2 trong 2 lít dịch truyền trong 12 giờ sau dùng ifosfamide.
• Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.

Hoặc:

• Doxorubin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1,2. Ifosfamide 3,75g/m2, truyền tĩnh mạch, 4 giờ, ngày 1,2.
• Mesna 750g/m2, truyền tĩnh mạch, trước mỗi đợt ifosfamide sau đó 4 giờ và 8 giờ sau truyền ifosfamide.
• Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.

Phác đồ CYVADIC

• Cyclophosphamide 500mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
• Vincristine 1,4mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
• Doxorubicin 50mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
• Dacarbazine 400mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch, ngày 1-3.
• Chu kỳ mỗi đợt 21 ngày.

Phác đồ dùng doxorubicin đơn thuần

• Doxorubin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch, ngày 1.
• Chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ VAC

• Vincristine 2mg/m2, truyền tĩnh mạch, hàng tuần x 12.
• Dactinomycin٭ 0,075mg/kg, truyền tĩnh mạch, 5 ngày, 3 tháng/đợt x 5 đợt.
• Cyclophosphamide 2,5mg/kg/ngày, uống trong 2 năm.

Phác đồ gemcitabine và docetaxel

• Gemcitabine 900 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 30-90 phút ngày 1 và ngày 8
• Docetaxel 75-100 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày 8
• Chu kỳ 21 ngày

Hoặc

• Gemcitabine 900 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 30-90 phút ngày 1 và ngày 8
• Docetaxel 35 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 60 phút ngày 1 và ngày 8
• Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ AD

• Doxorubicin 15 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1- 4
• Dacarbazine 250 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục 1-4
• Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ MAID

• Mesna 2.5 g/m2 da/ ngày, truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1-4
• Doxorubicin 20 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục ngày 1-3
• Ifosfamide 2.5 g/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
• Dacarbazine 300 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch lien tục ngàys 1-3
• Chu kỳ 21 ngày

Phác đồ doxorubicin và olaratumab

• Olaratumab 15 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 8
• Doxorubicin 75 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1
• Chu kỳ 21 ngày
• Sau 8 chu kỳ, tiếp tục truyền olaratumab cho tới khi bệnh tiến triển hoặc có độc tính không chấp nhận được.

Phác đồ doxorubicin

• Doxorubicin 60 mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

• Doxorubicin 25 mg/m2 da/ngày, ngày 1-3, chu kỳ 21 ngàyy

Hoặc

• Liposomal pegylated doxorubicin: 30- 35 mg/m2 da truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 28 ngày.

Phác đồ ifosfamide

• Ifosfamide 2000-3000 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, 3-4 ngày với mesna; chu kỳ 21 ngày.

Hoặc

• Ifosfamide 5000 mg/m2 da truyền tĩnh mạch trong 24 giờ với mesna 5000 mg/m2 da trong 24 giờ và bổ sung 400-600 mg/m2 da truyền tĩnh mạch trong 2 giờ sau khi truyền xong ifosfamide; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ gemcitabine

• Gemcitabine 1000mg/m2 da hoặc 1200 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch trong 90-120 phút ngày 1, 8; chu kỳ 21 ngày.

Phác đồ trabectedin

• Trabectedin 1.5 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Phác đồ epirubicin

• Epirubicin 160 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch bolus ngày 1, chu kỳ 21 ngày

Phác đồ dacarbazine

• Dacarbazine 250 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1- 5, chu kỳ 21 ngày

Hoặc

• Dacarbazine 800-1000 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 21 ngày

3.7. Điều trị đích

Larotrectinib

Chỉ định: Điều trị sarcoma mô mềm có gen NTRK fusion dương tính. Larotrectinib٭ là thuốc điều trị đích đầu tiên được FDA phê duyệt cho chỉ định điều trị tất cả các khối u có gene NTRK fusion (Neurotrophic Tyrosine Receptor Kinase) ở người lớn và trẻ em mà không phụ thuộc vị trí và nguồn gốc khối u. Do hiệu quả đáp ứng khối u toàn bộ rất cao (>75%).

Liều dùng: Người lớn và trẻ có diện tích da trên 1m2: 100mg x ngày 2 lần.

Trẻ có diện tích da <1m2: 100mg/m2 da x ngày 2 lần.

Chế phẩm: Viên hàm lượng 25mg, 100mg; siro 20mg/ml.

Pazopanib

Chỉ định: Điều trị sarcoma mô mềm tiến triển ở bệnh nhân người lớn đã dùng hóa trị để điều trị di căn trước đó hoặc cho những bệnh nhân vẫn tiến triển bệnh trong vòng 12 tháng sau điều trị tân bổ trợ.

Liều dùng: 800mg/ngày. Điều chỉnh liều dựa trên mức độ dung nạp thuốc của từng bệnh nhân.

Hình ảnh minh họa

4. PHÒNG BỆNH

Cần phát hiện sớm bệnh thì điều trị có kết quả, giảm tỷ lệ tái phát và lan tràn. Có chế độ ăn uống và luyện tập hợp lý, nâng cao miễn dịch giúp phòng tránh bệnh.

5. TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh còn nặng nề, bệnh tiến triển nhanh, di căn sớm chủ yếu vào phổi.

Điều trị bệnh ở giai đoạn sớm có kết quả tốt.

6. THEO DÕI

Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.

Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ nơi tổn thương… phát hiện tái phát và di căn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

2.         Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

3.         Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

4.         Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

5.         Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

6.         Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.