U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Chỉ định điều trị:

- Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu:

• U lớn >60% thể tích nhãn cầu
• Mất thị lực
• Xâm lấn thần kinh thị
• Bảo tồn thất bại

- Điều trị hóa chất:

• Còn thị lực
• Sau phẫu thuật trường hợp có nguy cơ
• U lớn không phẫu thuật được: xâm lấn giác mạc, xuất ngoại
• Tái phát, di căn sau điều trị ban đầu

- Điều trị laser: kích thước u nhỏ rộng 4,5mm, dày 2,5mm

- Xạ trị: xạ trị chiếu ngoài, xạ trị áp sát

Điều trị ngoại khoa

• Chỉ định khối u lớn (hơn 60% thể tích nhãn cầu) không còn thị lực, mù, mắt đau và/hoặc khối u xâm lấn vào thị thần kinh, hoặc thất bại với các phương pháp điều trị bảo tồn trước, tăng nhãn áp thứ phát, gieo mầm vào thủy tinh, hoặc xâm lấn ra tiền phòng.
• Biến chứng tiềm tàng của khoét bỏ nhãn cầu gồm gieo rắc tế bào ung thư vào trong ổ mắt. Sau khoét bỏ nhãn cầu, có thể xem xét hóa trị, xạ trị bổ trợ ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao (xâm lấn mống mắt, nếp mi, màng mạch, màng cứng và xâm lấn qua thần kinh thị ra phía sau tới lá sàng). Sau khoét bỏ nhãn cầu có thể lắp mắt giả cho trẻ.
• Tổn thương ở một bên mắt: khi bệnh nhân bị lác vì khối u xâm lấn vào điểm vàng trong khi vẫn còn ở giai đoạn I, II còn thị lực tránh khoét bỏ nhãn cầu, chỉ định điều trị hóa chất trước.
• Tổn thương cả hai bên mắt: rất ít hy vọng bảo tồn được thị lực là do mức độ lan tràn vào võng mạc, mắt bị bệnh lan tràn nên được khoét bỏ, giữ bên nhẹ hơn. Bệnh ồ ạt ở cả hai bên mắt thì mắt mà ít bị xâm lấn nhất luôn được giữ để điều trị bảo tồn và thường cho khả năng điều trị tương đối tốt.

Xạ trị

Chỉ định:

• Giai đoạn II, III xạ trị chiếu ngoài liều vào võng mạc là 35Gy. Sau điều trị 4-6 tuần khám lại nếu khối u nhỏ lại và calci hoá không rõ lắm thì sẽ sử dụng biện pháp gây đông (cryotherapy).
• Giai đoạn IV, V liều tại khối u ở sau võng mạc là 45Gy.

Điều trị nội khoa

Một số thuốc cyclophosphamide, vincristine, dactinomycin٭ và doxorubicin trong giai đoạn đầu đã cho thấy có tác dụng diệt tế bào u nguyên bào võng mạc. Sau này có thêm etoposid, carboplatin, ifosfamide có hiệu quả trong điều trị u nguyên bào võng mạc.

Điều trị hóa chất

- Phác đồ

• Etoposide 100mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Carboplatin 160mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Vincristine 1.5mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 22 và ngày 26
• Cyclophosmamide 300mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch từ ngày 22 ngày 26 Chu kỳ 28 ngày

- Phác đồ

• Vincristine 1.5mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1 Carboplatin 160mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
• Chu kỳ 21 ngày (Tuy nhiên chỉ điều trị hóa chất khi tiểu cầu >100G/l và bạch cầu hạt >1G/l).

- Phác đồ

• Xạ trị trong 3 tuần sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu với liều 45Gy 3 chu kỳ hóa chất gồm:
• Etoposide 100mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Carboplatin 160mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Thiotepa٭ 15mg tiêm tủy sống ngày 1
• Vincristine 1,5mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 22
• Cyclophosphamide 1.000mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch từ ngày 22 đến ngày 24 Thu hoạch tế bào gốc ngoại vi sau đợt 1 hoặc 2 vincristine-endoxan

- Phác đồ

• Carboplatin (AUC=7/ngày), truyền tĩnh mạch từ ngày -8 đến ngày -6 Etoposide 250mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch từ ngày -5 đến ngày -3 Thiotepa٭ 300mg/m²/ngày N-5 đến N-3
• Truyền tế bào gốc N₀

- Phác đồ

• Đối với trẻ trên 1 tuổi và trên 10kg:
• Etoposide 450mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 Carboplatin 600mg/m²truyền tĩnh mạch ngày 1
• Đối với trẻ từ 2 tháng, 5kg đến dưới 12 tháng hoặc 10kg Etoposide 15mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 Carboplatin 20mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
• Đối với trẻ từ 1 đến 2 tháng, cân nặng dưới 5kg Etoposide 10mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 Carboplatin 13mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

- Phác đồ VEC

• Đối với trẻ trên 1 tuổi và nặng trên 10kg
• Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 (tối đa 2mg) Etoposide 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1
• Carboplatin 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1
• Đối với trẻ từ 2 tháng, 5kg đến dưới 12 tháng hoặc 10kg Vincristine 0,05mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tối đa 2mg) Etoposide 12mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
• Carboplatin 24mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
• Đối với trẻ từ 1 đến 2 tháng, cân nặng dưới 5kg
• Vincristine 0,025mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tối đa 2mg) Etoposide 9mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
• Carboplatin 18mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1

- Phác đồ carboplatin + etoposide

• Etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Carboplatin 160mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Chu kỳ 21-28 ngày
• Phác đồ carboplatin + etoposide
• Etoposide 150mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3 Carboplatin 200mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-3 Chu kỳ 21-28 ngày

- Phác đồ CADO

• Cyclophosphamide 300mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1-5 Vincristine 1,5mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 5 Doxorubicin 60mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 5
• Chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ Ifos + VPO:

• Ifosfamide 1.800mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 0-2 Etoposide 150mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 0-2 Vicristin 2mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 0
• Chu kỳ 21 ngày, kèm G-CSF từ ngày 3
• Điều trị tại chỗ có thể bắt đầu từ chu kỳ hóa chất thứ 3. Các biện pháp bao gồm: Điều trị nhiệt kết hợp hóa trị bằng carboplatin 600mg/m² (N₁ = ngày tiến hành laser nhiệt) và/hoặc lạnh đông và/hoặc xạ trị áp sát với I-125 và/hoặc melphalan động mạch. Chỉ định các biện pháp điều trị tại chỗ phụ thuộc vào tổn thương tại mắt và có thể kết hợp nhiều biện pháp với nhau.
• Thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương được điều trị bằng methotrexate trong vỏ hoặc kết hợp với methotrexate, cytosine arabinoside, hydrocortisone dựa trên những kết quả như trong bệnh bạch cầu hoặc bệnh u lympho ác tính. Kết quả vẫn còn rất xấu, tỷ lệ chết và tỷ lệ kháng điều trị còn rất cao.

Hóa chất động mạch mắt

Tiêm melphalan vào động mạch mắt thông qua catheter động mạch đùi thường được thực hiện cách tháng. Bệnh nhân được gây mê và đặt catheter đến động mạch mắt dưới hướng dẫn hình ảnh. Liều melphalan phụ thuộc tuổi và kích thước nhãn cầu của bệnh nhân (khi sinh kích thước của nhãn cầu là 2/3 kích thước người trưởng thành, ở 3 tuổi kích thước gần như tương đương với người lớn). Trong thực tế, tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân liều 0,4mg/kg (liều tối đa 5mg) mỗi lần tiêm. Nếu có chỗ nối thông lớn với động mạch màng não hoặc động mạch sàng có thể tăng thêm liều.

Liệu pháp đông lạnh (cryotherapy) và liệu pháp laser

• Liệu pháp đông lạnh (cryotherapy): chỉ định những khối u ra phía trước đường xích đạo và không tiến triển theo chiều hướng tốt khi khám lại mắt lần đầu sau 4-6 tuần xạ trị từ ngoài vào. U nguyên bào võng mạc tái phát sau xạ trị từ ngoài vào. Các khối u < 4mm đường kính và còn rất tách biệt với đầu mút thần kinh thị giác rất phù hợp với liệu pháp điều trị này.
• Mục đích của liệu pháp này là ngăn chặn các mạch máu dẫn đến khối u, các mạch máu khối u bị phá hủy trong vòng 3-4 tuần. Những biến chứng nứt võng mạc, xuất huyết võng mạc ít xảy ra. Nguy cơ lan tràn của tế bào u vào trong giác mạc và củng mạc.
• Laser quang đông (laser photocoagulation): chỉ định dùng liệu pháp này, kích thước khối u là quan trọng, cho những khối u bề rộng dưới 4,5mm, bề dày dưới 2,5mm. Điều trị trực tiếp trong phạm vi khối u, làm đông các mạch máu nuôi khối u.