1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư gan khá phổ biến ở nước ta. Phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp ung thư giai đoạn sớm, chưa xâm lấn hoặc di căn xa. Khác với các ung thư khác, ung thư gan đa phần xuất hiện trên nền viêm gan mạn tính và xơ hóa nên chỉ định phẫu thuật điều trị ung thư gan không những phải đánh giá chính xác giai đoạn bướu và tình trạng chung của cơ thể mà còn phải dự đoán được chức năng của phần gan để lại sau đó tốt xấu ra sao. Các yếu tố liên quan đến người bệnh như tuổi tác, đái tháo đường, béo phì và các yếu tố liên quan đến nhu mô gan như xơ gan, ứ mật, nhiễm mỡ cùng các tổn thương do hóa trị gây ra cũng gây khó khăn cho việc xác định thể tích lý tưởng của gan. Một cắt gan không được cân nhắc cẩn thận có thể làm cho gan không còn duy trì được các chức năng tổng hợp, bài tiết và giải độc của nó rất dễ đưa đến suy gan hay tử vong.
Tại Việt Nam hiện nay, có nhiều phương pháp để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật như: tính điểm theo bảng phân loại xơ gan Child-Pugh, các thử nghiệm chức năng gan, sinh thiết mô gan, dự đoán thể tích của phần gan để lại (hoặc bằng tỷ lệ % của thể tích toàn bộ gan trước mổ trên chụp cắt lớp hoặc bằng tỷ lệ % của thể tích toàn bộ gan lý tưởng tính theo diện tích của cơ thể), chụp đồng vị phóng xạ gan-mật giúp dự đoán tốt hơn về các bệnh lý của nhu mô gan… Bảng phân loại mức độ xơ gan Child-Pugh được nhiều nơi sử dụng để đánh giá bước đầu chức năng gan trước mổ vì tính đơn giản, dễ ứng dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Theo khuyến cáo của các hiệp hội phẫu thuật gan-mật trong nước và thế giới, phẫu thuật cắt gan chỉ đặt ra cho những bệnh nhân xơ gan Child-Pugh A hay B (đối với Child-Pugh B, chỉ cắt gan tối thiểu). Tuy vậy, nhiều tác giả nhận thấy ngay trong các trường hợp xơ gan Child-Pugh A (xơ gan mức độ nhẹ nhất), bệnh nhân cũng đã có thể có những biểu hiện suy giảm chức năng gan nghiêm trọng và có nguy cơ mất bù sau mổ, thậm chí có thể dẫn đến tử vong. Do đó, cần có thêm các phương pháp khác để đánh giá chức năng gan với độ nhạy cao hơn nhằm đánh giá chính xác tình trạng xơ gan trước hay trong mổ, nhất là trong các trường hợp dự kiến cắt gan lớn.
ICG được biết đến từ Đại chiến II (dùng trong công nghệ nhiếp ảnh), năm 1957 được Mayo Clinic ứng dụng vào y khoa và sau đó được phát triển trong nhiều lĩnh vực như: đo cung lượng tim, đánh giá chức năng gan, chụp mạch máu trong nhãn khoa… Trong khảo sát chức năng gan, ICG tiêm vào tĩnh mạch sẽ được duy nhất các tế bào gan hấp thu, thanh lọc và bài tiết vào đường mật mà không tham gia vào tái tuần hoàn ruột-gan. Theo dõi mức độ tồn đọng của chất này trong máu để đánh giá tình trạng chức năng của gan: lượng ICG tồn đọng trong máu càng cao càng chứng tỏ chức năng gan suy giảm, khi này mức độ gan cắt bỏ càng cần phải giới hạn; ngược lại lượng ICG tồn đọng càng ít càng chứng tỏ chức năng của gan tốt và có thể cho phép cắt gan lớn an toàn. Như vậy có thể căn cứ vào độ thanh thải ICG để xác định mức độ cắt gan thích hợp.
2. NGUYÊN LÝ CƠ BẢN
ICG là chất nhuộm huỳnh quang Tricarbocyanine (Tricrbocyanine fluorescent dye) gắn kết với Albumin và Alpha 1-Lipoprotein. Ngày nay được sử dụng rộng rãi trong vai trò của một hóa chất dùng để đánh giá chức năng gan căn cứ trên mức độ thanh thải của ICG.
Chính vì vậy, đo độ thanh thải ICG được dùng như là một phương pháp không xâm lấn để đánh giá chức năng gan trước mổ và cả trong mổ cho các phẫu thuật cắt gan hay ghép gan (cả người cho và người nhận). Đánh giá tỷ lệ thanh thải ICG trong máu sau tiêm 15 phút (ICG-R15) để xác định mức độ cắt gan tối đa cho phép và trong huyết tương (constant K-ICG) để dự đoán chính xác chức năng mảnh gan ghép cũng như xác định các thay đổi của nó theo thời gian trong ghép gan lấy từ người cho sống trưởng thành.
Phương pháp đo độ thanh thải ICG là không xâm lấn, sử dụng quang phổ kế kẹp vào ngón tay. Khi đo trong mổ thì tiến hành đo ở những thời điểm khác nhau trong đó có thời điểm sau phân cách nhu mô gan và làm tắc dòng vào dòng ra, trước khi cắt đứt các mạch máu. Đây gọi là bước ALIIVE. ALIIVE gồm những chữ cái đầu của nhóm từ “assesses the liver remnant with ICG clearance intraoperatively during vascular exclusion”, là kỹ thuật dùng để “đánh giá phần gan để lại bằng cách đo độ thanh thải ICG trong mổ ở thời điểm loại trừ mạch máu”, giúp đề phòng suy gan và tử vong xảy ra sau cắt gan lớn. Sau khi đã cắt đứt các mạch máu, chức năng của phần gan để lại sẽ bị ảnh hưởng ra sao do tưới máu động mạch kém hay do dẫn lưu máu tĩnh mạch tồi sau cắt gan sẽ là điều không còn có thể đảo ngược được nữa.
3. TRANG THIẾT BỊ
Việc trang bị máy móc để tiến hành kỹ thuật này không phức tạp mà có tính cơ động cao. Tùy theo nhu cầu, máy có thể đặt tại khoa lâm sàng hay tại phòng mổ. Chỉ cần 1 bộ phận tiếp nhận (thiết bị cảm biến LIMON) và máy phân tích kết quả (PulsioFlex), người bệnh có thể được đo độ thanh thải chất ICG trong 15 phút.
4. CÁCH THỰC HIỆN
- Chỉ định: tất cả các bệnh nhân có bệnh gan mạn (nhiễm siêu vi viêm gan B, siêu vi viêm gan C) hay các bệnh nhân phát hiện khối u gan cần đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật.
- Chống chỉ định: không có chống chỉ định.
- Quy trình thực hiện:
• Bước 1: Điều dưỡng đo sinh hiệu, cân nặng của người bệnh.
• Bước 2: Bác sĩ tính liều lượng thuốc ICG dựa trên cân nặng của người bệnh.
• Bước 3: Điều dưỡng thực hiện chỉ định tiêm tĩnh mạch ngoại biên chất ICG.
• Bước 4: Người bệnh được nghỉ ngơi tại chỗ 15 phút có sự theo dõi của điều dưỡng.
• Bước 5: Điều dưỡng kẹp thiết bị cảm biến vào ngón tay người bệnh để ghi nhận thông số kết quả, kết quả được hiển thị trên màn hình và lưu vào hệ thống.
• Bước 6: Bác sĩ phân tích kết quả và giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh sau đó đưa ra hướng điều trị phù hợp.
- Đây là kỹ thuật đo nồng độ chất ICG trong máu ở phút thứ 15, để đánh giá mức độ thanh thải chất này của gan; kỹ thuật không xâm lấn nên không có tai biến hay biến chứng.
KẾT LUẬN
Kỹ thuật đo nồng độ ICG giúp đánh giá chức năng thanh thải của gan, từ đó có thể xác định chức năng gan giúp cho các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị cũng như dự định mức độ cắt gan phù hợp khi người bệnh có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u gan hay cho và nhận gan trong ghép gan.
TRIỂN VỌNG
Hiện nay tại các trung tâm thực hiện ghép gan trên thế giới, thử nghiệm đo độ thanh thải ICG là phương pháp hầu như không thể thiếu được trong việc đánh giá chức năng gan, đặc biệt trong các phẫu thuật cắt gan ung thư và ghép gan từ người cho sống. Thử nghiệm này giúp các nhà lâm sàng quyết định mức độ cắt gan trong mổ ung thư gan cũng như lựa chọn người cho gan thích hợp đảm bảo an toàn cho người cho gan cũng như người nhận gan. Thử nghiệm này thực hiện trong mổ có thể giúp dự báo chính xác chức năng của phần gan để lại sau đó, cho nên trong một số trường hợp cụ thể có thể giúp cho phẫu thuật viên chuyển đổi từ phương pháp mổ cắt gan-1 giai đoạn đơn lẻ sang phương pháp mổ cắt gan-2.
Xem thêm các bài viết khác tại đây
Nguồn: BS CKI Lê Tiến Đạt - Tạp chí sống khỏe - Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Viết bình luận