1. LÂM SÀNG
1.1. Thể điển hình
Mô tả cơn đau thắt ngực khi ráng sức:
a) Thường xảy ra ở người khoảng 50 tuổi đang đi lên dốc, hoặc đang rang sức, tự nhiên đau vùng trước tim phải ngừng lại, đứng im khoảng 5 - 10 phút mới lại đi tiếp tục được, nhưng từ từ hơn.
Cũng có thể xảy ra lúc tắm, lúc bị luồng gió lạnh, thay đổi từ nóng sang lạnh, lúc cảm xúc mạnh: giận dữ, cảm động, vui quá mức, hồi hộp, lúc án cơm no, lúc giao hợp...
Nhưng cũng có những trường hợp cơn đau xảy ra không có lí do gì: đang nghỉ ngơi, ban đêm nằm mê, tiêm thuốc, chích áp xe, cơn đau bụng...
b) Vị trí đau: thường bệnh nhân kêu đau ở trong ngực, phía trên và sau xương ức; khi ta hỏi, bệnh nhân sẽ chỉ vùng đau bằng cả bàn tay để trước ngực, hay vùng ngực bên trái (trước tim); cũng có khi kêu đau vùng thượng vị, vai hay lưng, ít khi đau ngực phải.
c) Hướng lan: thường có thể có ba hướng lan:
1.1. Thể điển hình
Mô tả cơn đau thắt ngực khi ráng sức:
a) Thường xảy ra ở người khoảng 50 tuổi đang đi lên dốc, hoặc đang rang sức, tự nhiên đau vùng trước tim phải ngừng lại, đứng im khoảng 5 - 10 phút mới lại đi tiếp tục được, nhưng từ từ hơn.
Cũng có thể xảy ra lúc tắm, lúc bị luồng gió lạnh, thay đổi từ nóng sang lạnh, lúc cảm xúc mạnh: giận dữ, cảm động, vui quá mức, hồi hộp, lúc án cơm no, lúc giao hợp...
Nhưng cũng có những trường hợp cơn đau xảy ra không có lí do gì: đang nghỉ ngơi, ban đêm nằm mê, tiêm thuốc, chích áp xe, cơn đau bụng...
b) Vị trí đau: thường bệnh nhân kêu đau ở trong ngực, phía trên và sau xương ức; khi ta hỏi, bệnh nhân sẽ chỉ vùng đau bằng cả bàn tay để trước ngực, hay vùng ngực bên trái (trước tim); cũng có khi kêu đau vùng thượng vị, vai hay lưng, ít khi đau ngực phải.
c) Hướng lan: thường có thể có ba hướng lan:
- Phía trong tay trái, ra tói ngón tay út, ít khi sang bên phải. Bệnh nhân có cảm giác tê bì ở vùng đó.
- Lên cổ, lên hàm dưới, có khi răng đau ê ẩm.
- Ra sau giữa bả vai.
Có khi bắt đầu đau vùng sau xương ức, sau lan lên hàm, ra tay.
Một số bệnh nhân không kêu đau ngực, hoặc đau không lan; mà chỉ kêu có cảm giác có gì thắt ở cổ tay, ở hàm, ở vai trái và hay lấy bàn tay xoa vào chỗ đó cho bớt đau.
d) Tính chất đau: rất thất thường, có thề đau dữ dội hoặc hoàn toàn không đau mà chỉ có cảm giác tức ngực, cảm giác chẹn, ép ở trong lồng ngực. Thông thường có thề chia thành ba loại:
- Loại có cảm giác đau vừa, chịu được.
- Loại có cảm giác bị chèn, ép ở ngực, cảm giác tức nặng ở ngực.
- Loại có cảm giác lo sợ đặc biệt (lo sợ như sắp sửa chết). Bệnh nhân đau, khó so sánh với cảm giác nào, không phải như dao đâm, kim châm hoặc bỏng rát. Chỉ có cảm giác nặng ngực, ngột ngạt như có gì bóp lại, thắt lại. Đặc biệt là bệnh nhân phải đứng yên nếu đang đi. Cảm giác nặng ngực đó bệnh nhân hay gọi chung là khó thở. Còn cảm giác sắp chết đến nơi thì ở châu Âu, châu Mỹ gặp nhiều hơn nơi khác.
Trong các loại trên thì cảm giác đau thắt và nặng ngực là điển hình nhất.
đ) Thời gian đau thắt thưòmg khoảng 2 phút: 97% dưới 3 phút. Họa hoằn lắm mới có cơn đến 15 phút nhưng không khi nào quá 30 phút.
- Nếu quá 30 phút nên nghi ngờ nhồi máu cơ tim hay thề trung gian.
- Trái lại, đau quá nhanh (nhói, nhất là chỉ khu trú vào một điểm) chỉ vài giây thì cỏ thể không phải cơn đau thắt ngực.
- Nếu trong lúc đau mà ngậm nitroglyxerin, thì cơn đau hết ngay, trong khoảng 1 - 2 phút.
- Khi hết cơn, bệnh nhân hết ngay. Cảm giác đau, tức ngực hết nhanh chóng, có thề trở lại đi hoặc hoạt động được.
Một số bệnh nhân không kêu đau ngực, hoặc đau không lan; mà chỉ kêu có cảm giác có gì thắt ở cổ tay, ở hàm, ở vai trái và hay lấy bàn tay xoa vào chỗ đó cho bớt đau.
d) Tính chất đau: rất thất thường, có thề đau dữ dội hoặc hoàn toàn không đau mà chỉ có cảm giác tức ngực, cảm giác chẹn, ép ở trong lồng ngực. Thông thường có thề chia thành ba loại:
- Loại có cảm giác đau vừa, chịu được.
- Loại có cảm giác bị chèn, ép ở ngực, cảm giác tức nặng ở ngực.
- Loại có cảm giác lo sợ đặc biệt (lo sợ như sắp sửa chết). Bệnh nhân đau, khó so sánh với cảm giác nào, không phải như dao đâm, kim châm hoặc bỏng rát. Chỉ có cảm giác nặng ngực, ngột ngạt như có gì bóp lại, thắt lại. Đặc biệt là bệnh nhân phải đứng yên nếu đang đi. Cảm giác nặng ngực đó bệnh nhân hay gọi chung là khó thở. Còn cảm giác sắp chết đến nơi thì ở châu Âu, châu Mỹ gặp nhiều hơn nơi khác.
Trong các loại trên thì cảm giác đau thắt và nặng ngực là điển hình nhất.
đ) Thời gian đau thắt thưòmg khoảng 2 phút: 97% dưới 3 phút. Họa hoằn lắm mới có cơn đến 15 phút nhưng không khi nào quá 30 phút.
- Nếu quá 30 phút nên nghi ngờ nhồi máu cơ tim hay thề trung gian.
- Trái lại, đau quá nhanh (nhói, nhất là chỉ khu trú vào một điểm) chỉ vài giây thì cỏ thể không phải cơn đau thắt ngực.
- Nếu trong lúc đau mà ngậm nitroglyxerin, thì cơn đau hết ngay, trong khoảng 1 - 2 phút.
- Khi hết cơn, bệnh nhân hết ngay. Cảm giác đau, tức ngực hết nhanh chóng, có thề trở lại đi hoặc hoạt động được.
- Tuy nhiên, cơn có thể tái phát, mau hay thưa tùy theo tình trạng bệnh. Càng mau càng xấu, dễ chuyển sang nhồi máu cơ tim, thậm chí chết đột ngột.
e) Đối với người đã bị nhiều cơn lại có ý thức rút kinh nghiệm thì tiến triên có thể khác. Bệnh nhân sẽ tự điều khiển hoạt động của mình trong giới hạn cho phép để cơn khỏi xảy ra, ví dụ hạn chế hoạt động thể lực, tránh tắm nước lạnh, ăn quá no, tránh mọi cảm xúc quá mức.
Việc phổ biến rộng rãi những kiến thức tối thiểu để giữ gìn tránh com tái phát là rất quan trọng.
Việc phổ biến rộng rãi những kiến thức tối thiểu để giữ gìn tránh com tái phát là rất quan trọng.
1.2. Các thể bệnh
a) Cơn đau lúc nằm: có thể xảy ra ban ngày, lúc nằm. Nếu đứng dậy thì hêt đau. Cách xuất hiện cơn đau này khác với cơn đau thông thường, xảy ra lúc đứng và đỡ khi nằm. Cách giải thích khá phức tạp, hơi giống như những cơn khó thở trong suy tim trái, xảy ra lúc nằm và đỡ khi ngồi dậy.
b) Cơn đau ban đêm: xảy ra lúc bệnh nhân ngủ hay vừa thức dậy. Không phải do nằm mê hoảng sợ (nằm mê hoảng sợ gây cơn đau thắt ngực được coi như nguyên nhân xúc động đã nói ở trên).
c) Cơn đau liên tiếp: nhiều cơn đau kế tiếp nhau, có thể nối liền nhau thành cơn đau liên tục, dùng nitroglyxerin, chỉ đỡ thoáng qua. Loại này nặng, dễ chuyển sang nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp tim nguy hiểm.
d) Cơn đau đầu tiên và chết đột ngột: Bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực; trước lúc chết đột ngột cũng không có dấu hiệu hoặc nếu có thì cũng không điên hình. Cũng có bệnh nhân có cơn đau rồi chết. Mổ tử thi thấy động mạch vành bị vữa xơ nặng. Nhiều tác giả cho nguyên nhân trực tiếp gây chêt có thể là cơn nhịp nhanh nhất và rung nhất.
đ) Cơn đau cố định: trong nhiều năm, không thay đổi về điều kiện phát cơn, về thời gian. Nằm nghỉ đỡ, ngậm nitroglyxerin đỡ đau hơn.
a) Cơn đau lúc nằm: có thể xảy ra ban ngày, lúc nằm. Nếu đứng dậy thì hêt đau. Cách xuất hiện cơn đau này khác với cơn đau thông thường, xảy ra lúc đứng và đỡ khi nằm. Cách giải thích khá phức tạp, hơi giống như những cơn khó thở trong suy tim trái, xảy ra lúc nằm và đỡ khi ngồi dậy.
b) Cơn đau ban đêm: xảy ra lúc bệnh nhân ngủ hay vừa thức dậy. Không phải do nằm mê hoảng sợ (nằm mê hoảng sợ gây cơn đau thắt ngực được coi như nguyên nhân xúc động đã nói ở trên).
c) Cơn đau liên tiếp: nhiều cơn đau kế tiếp nhau, có thể nối liền nhau thành cơn đau liên tục, dùng nitroglyxerin, chỉ đỡ thoáng qua. Loại này nặng, dễ chuyển sang nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp tim nguy hiểm.
d) Cơn đau đầu tiên và chết đột ngột: Bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực; trước lúc chết đột ngột cũng không có dấu hiệu hoặc nếu có thì cũng không điên hình. Cũng có bệnh nhân có cơn đau rồi chết. Mổ tử thi thấy động mạch vành bị vữa xơ nặng. Nhiều tác giả cho nguyên nhân trực tiếp gây chêt có thể là cơn nhịp nhanh nhất và rung nhất.
đ) Cơn đau cố định: trong nhiều năm, không thay đổi về điều kiện phát cơn, về thời gian. Nằm nghỉ đỡ, ngậm nitroglyxerin đỡ đau hơn.
Thường xảy ra ở những người biết giữ gìn sức khỏe, tránh được mọi yếu to nguy hại đã nói trên, biết sử dụng thuốc giãn mạch vành, hạ cholesterol máu, chống cao huyết áp.
e) Cơn đau kéo dài: xảy ra khi kéo dài quá 30 phút, nhưng không đủ triệu chứng của nhồi máu cơ tim.
Có nhiều danh từ để chỉ hiện tượng này, cơn đau thắt ngực không ồn định, cơn đau tiền nhồi máu cơ tim, hội chứng tiền triệu, hội chứng đe dọa: Nhiều tác giả cũng xếp cơn đau Prinzmetal hoặc cơn đau thắt ngực nghịch thường vào mục này.
Tất cả đều để nói một cơn đau thắt ngực kéo dài, khác hẳn những cơn đau lần trước, có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi, lúc nằm (chứ không phải sau một ráng sức). Nằm yên nghỉ ngơi không đỡ. Ngậm nitroglyxerin không đem lại hoặc ít đem lại kết quả như mọi khi; thời gian cơn kéo dài. Trong lúc đau, ST chênh lên, trên điện tâm đồ (như nhồi máu cơ tim bắt đầu) nhưng lại ngất đi sau khi ngất cơn đau, không đề lại sóng Q hoại tử.
Loại này có thề được coi như là trung gian giữa cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim và bắt buộc phải theo dõi kĩ thuật: nằm lại bệnh viện, bất động, theo dõi bằng monitoring. Nhiều tác giả khuyên nên coi như nhồi máu cơ tim bắt đầu và điều trị như nhồi máu cơ tim.
Trong một số trường hợp được mổ tử thi, người ta thấy nhiều ồ nhồi máu cơ tim li ti.
g) Các kiểu diễn biến của cơn đau thắt ngực khó biết được, có thể có ba khả năng:
i. Bị vài cơn đau thắt ngực rồi sau đó không bị nữa. Sở dĩ có thể tiến triển tốt như vậy, là nhờ hình thành tuần hoàn bàng hệ, đủ để đảm bảo nhu cầu của cơ tim hạn chế được tình trạng thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân có thể sinh hoạt làm việc gần bình thường.
ii. Cơn đau tồn tại: Mỗi khi gắng sức cơn lại tái phát. Dùng nitroglyxerin vẫn có tác dụng. Tình trạng vẫn duy trì được như vậy không nặng hơn, nhưng cản trở nhiều cho sinh hoạt và làm việc, vì luôn luôn phải giữ gìn, không được gắng sức quá giới hạn cho phép.
Có nhiều danh từ để chỉ hiện tượng này, cơn đau thắt ngực không ồn định, cơn đau tiền nhồi máu cơ tim, hội chứng tiền triệu, hội chứng đe dọa: Nhiều tác giả cũng xếp cơn đau Prinzmetal hoặc cơn đau thắt ngực nghịch thường vào mục này.
Tất cả đều để nói một cơn đau thắt ngực kéo dài, khác hẳn những cơn đau lần trước, có thể xảy ra lúc nghỉ ngơi, lúc nằm (chứ không phải sau một ráng sức). Nằm yên nghỉ ngơi không đỡ. Ngậm nitroglyxerin không đem lại hoặc ít đem lại kết quả như mọi khi; thời gian cơn kéo dài. Trong lúc đau, ST chênh lên, trên điện tâm đồ (như nhồi máu cơ tim bắt đầu) nhưng lại ngất đi sau khi ngất cơn đau, không đề lại sóng Q hoại tử.
Loại này có thề được coi như là trung gian giữa cơn đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim và bắt buộc phải theo dõi kĩ thuật: nằm lại bệnh viện, bất động, theo dõi bằng monitoring. Nhiều tác giả khuyên nên coi như nhồi máu cơ tim bắt đầu và điều trị như nhồi máu cơ tim.
Trong một số trường hợp được mổ tử thi, người ta thấy nhiều ồ nhồi máu cơ tim li ti.
g) Các kiểu diễn biến của cơn đau thắt ngực khó biết được, có thể có ba khả năng:
i. Bị vài cơn đau thắt ngực rồi sau đó không bị nữa. Sở dĩ có thể tiến triển tốt như vậy, là nhờ hình thành tuần hoàn bàng hệ, đủ để đảm bảo nhu cầu của cơ tim hạn chế được tình trạng thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân có thể sinh hoạt làm việc gần bình thường.
ii. Cơn đau tồn tại: Mỗi khi gắng sức cơn lại tái phát. Dùng nitroglyxerin vẫn có tác dụng. Tình trạng vẫn duy trì được như vậy không nặng hơn, nhưng cản trở nhiều cho sinh hoạt và làm việc, vì luôn luôn phải giữ gìn, không được gắng sức quá giới hạn cho phép.
iii. Cơn nặng lên: Các cơn ngày càng mau hơn, dài hơn, xuất hiện cả những lúc nghỉ, nitroglyxerin ngày càng ít tác dụng. Thể này dễ chuyển sang nhồi máu cơ tim hoặc chết đột ngột do rung thất. Chết đột ngột chiếm khoảng 10 - 15% các tử vong do mạch vành.
Thời gian sống sau khi bắt đầu thắt ngực trung bình 5-10 năm.
Thời gian sống sau khi bắt đầu thắt ngực trung bình 5-10 năm.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán một người bị cơn đau thắt ngực là một quyết định rất quan trọng về tiên lượng, chế độ sinh hoạt và điều trị.
Hơn nữa, lại có nhiều thể bệnh khác nhau, từ thể điển hình đên thê không điển hình; bệnh cảnh ở ta cũng thường không giống như mô tả ở nước ngoài.
Vì vậy, cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh có thể cho bệnh cánh tương tự.
a) Đau dây thần kinh liên sườn: thường không rõ nguyên nhân, nhưng cũng có thể do một bệnh ở cột sống hay các rễ sau thần kinh lưng. Đau từ sau ra trước lúc ho, hắt hơi, lúc gắng sức. Án kẽ liên sườn đau.
b) Đau sụn sườn phía xương ức. Án đau, thở sâu cũng đau.
c) Đau ngoài da do zona liên sườn. Nhất là khi đau ở vùng ngực bên trái, dễ nhầm do virut gây viêm rễ sau thần kinh, có cảm giác rát bỏng, nhìn thấy da đỏ và nổi mụn nước nhiều hay ít, kéo dài hàng tháng.
d) Đau tổ chức dưới da ở người béo. Vùng ngực không sưng nóng, chỉ đau nhói như kim châm. Đau khi lấy ngón tay bóp, buông ra thì đỡ.
đ) Đau cơ lớn ngực: Khi vận động, sờ bóp đau, nhưng xoa lại đỡ (bệnh Bornholm do Coxsackie).
e) Bệnh cột sống: do thoái khớp, ung thư di căn cột sống. Đau lúc vận động lưng ngực. Phải chụp cột sống đề xác định chần đoán cảm giác đau là do chèn ép vào rễ dây thần kinh cảm giác.
g) Bệnh trong lồng ngực:
2.1. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán một người bị cơn đau thắt ngực là một quyết định rất quan trọng về tiên lượng, chế độ sinh hoạt và điều trị.
Hơn nữa, lại có nhiều thể bệnh khác nhau, từ thể điển hình đên thê không điển hình; bệnh cảnh ở ta cũng thường không giống như mô tả ở nước ngoài.
Vì vậy, cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh có thể cho bệnh cánh tương tự.
a) Đau dây thần kinh liên sườn: thường không rõ nguyên nhân, nhưng cũng có thể do một bệnh ở cột sống hay các rễ sau thần kinh lưng. Đau từ sau ra trước lúc ho, hắt hơi, lúc gắng sức. Án kẽ liên sườn đau.
b) Đau sụn sườn phía xương ức. Án đau, thở sâu cũng đau.
c) Đau ngoài da do zona liên sườn. Nhất là khi đau ở vùng ngực bên trái, dễ nhầm do virut gây viêm rễ sau thần kinh, có cảm giác rát bỏng, nhìn thấy da đỏ và nổi mụn nước nhiều hay ít, kéo dài hàng tháng.
d) Đau tổ chức dưới da ở người béo. Vùng ngực không sưng nóng, chỉ đau nhói như kim châm. Đau khi lấy ngón tay bóp, buông ra thì đỡ.
đ) Đau cơ lớn ngực: Khi vận động, sờ bóp đau, nhưng xoa lại đỡ (bệnh Bornholm do Coxsackie).
e) Bệnh cột sống: do thoái khớp, ung thư di căn cột sống. Đau lúc vận động lưng ngực. Phải chụp cột sống đề xác định chần đoán cảm giác đau là do chèn ép vào rễ dây thần kinh cảm giác.
g) Bệnh trong lồng ngực:
- Viêm màng phổi: đau ngực lúc ho, lúc hít sâu
- Bệnh ở trung thất: có thể do u thần kinh.
- Phồng tách động mạch chủ: có đau dữ dội.
- Bệnh ở thực quản: có thể do ung thư.
- Viêm màng ngoài tim.
- Tâm vị thoát lên cơ hoành.
- Loét dạ dày có dịch vị thoát qua tâm vị.
- Viêm tụy cấp tính.
Trước một cơn đau vùng trước tim, trước khi chẩn đoán là cơn đau thắt ngực, phải khám toàn diện, nhất là các bệnh ở lồng ngực, rồi các bệnh ngoài lồng ngực, bệnh toàn thể.
Tuy nhiên, cũng cần nhớ là có bệnh phổi họp vói cơn đau thắt ngực (angor intriqué), ví dụ: bệnh thoát vị dạ dày qua cơ hoành, sỏi túi mật, loét dạ dày trong khi đau có thể gây cơn đau thắt ngực thực thụ. Cơn đau thắt ngực ở đây xuất hiện có tính chất phản xạ, sau một triệu chứng đau do bệnh khác.
2.2. Chẩn đoán xác định
Muốn chẩn đoán một cách đầy đủ và chắc chắn, nhất là trong những trường họp bệnh không điền hình hay trong những trường họp chuẩn bị phẫu thuật mạch vành, thì phải dựa vào nhiều căn cứ như:
- Lâm sàng
- Điện tâm đồ lúc nghỉ, lúc ráng sức
- Chụp động mạch vành
- Chụp xinê động mạch vành
- Đánh giá lưu lượng vành
- Dùng đồng vị phóng xạ, nhấp nháy đồ với rubidium, xenon.
Trên thực tế, thông thường nhất là dựa vào lâm sàng và điện tâm đồ. Các thăm dò khác chỉ làm khi thật cần thiết (chụp động mạch vành gây tử vong 1,5% trường hợp) và ở những trung tâm chuyên khoa sâu.
a. Lâm sàng
Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Phải hỏi khá tỉ mỉ và cố gắng cụ thể hóa để có mức chính xác tối đa. Trong khi hỏi, cố gắng xác định:
Tuy nhiên, cũng cần nhớ là có bệnh phổi họp vói cơn đau thắt ngực (angor intriqué), ví dụ: bệnh thoát vị dạ dày qua cơ hoành, sỏi túi mật, loét dạ dày trong khi đau có thể gây cơn đau thắt ngực thực thụ. Cơn đau thắt ngực ở đây xuất hiện có tính chất phản xạ, sau một triệu chứng đau do bệnh khác.
2.2. Chẩn đoán xác định
Muốn chẩn đoán một cách đầy đủ và chắc chắn, nhất là trong những trường họp bệnh không điền hình hay trong những trường họp chuẩn bị phẫu thuật mạch vành, thì phải dựa vào nhiều căn cứ như:
- Lâm sàng
- Điện tâm đồ lúc nghỉ, lúc ráng sức
- Chụp động mạch vành
- Chụp xinê động mạch vành
- Đánh giá lưu lượng vành
- Dùng đồng vị phóng xạ, nhấp nháy đồ với rubidium, xenon.
Trên thực tế, thông thường nhất là dựa vào lâm sàng và điện tâm đồ. Các thăm dò khác chỉ làm khi thật cần thiết (chụp động mạch vành gây tử vong 1,5% trường hợp) và ở những trung tâm chuyên khoa sâu.
a. Lâm sàng
Chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Phải hỏi khá tỉ mỉ và cố gắng cụ thể hóa để có mức chính xác tối đa. Trong khi hỏi, cố gắng xác định:
- Tính chất đau: đau nhẹ, đau dữ dội, hay chỉ tức ngực, chỉ khó chịu. Đau như thế nào? (nhói hay là cảm giác co bóp).
- Vị trí đau: đau ở chỗ nào, một điềm hay cả một vùng; đúng vùng vú hay vùng xương ức hay ở vùng thượng vị. Cảm giác đau này khu trú ở một chỗ hay lan đi nơi khác. Nếu lan thì lan đi đâu: lên cằm, ra bả vai, cánh tay?
- Điều kiện xuất hiện cơn đau: thường xảy ra lúc nào, lúc đi hay lúc ngồi làm việc, lúc ráng sức hay lúc nghỉ. Thòi tiết và sự xúc động có ảnh hưởng gì đến sự xuất hiện cơn đau không. Những điều kiện cơn đau co giống nhau trong những lân tái phát không.
- Ảnh hưởng của ắng sức: khi đau xảy ra, có tiếp tục đi hay phái đứng lại? Đã làm gi cho hết cơn đau? Nếu tiếp tuc đi hoặc ráng sức thì u có tăng lên không?
- hởi gian đau: Mỗi Iần đau chừng bao lâu? Chú ý lá về điều này bệnh nhân thường không để ý và nói không chính xác. Phần lớn vì đau quá nên tưởng là lâu. Cũng có khi cơn đau chỉ ngắn vài phút nhưng sau đó ê ẩm, bệnh nhân lo sợ mà khai đau hàng nửa giờ, vài tiếng.
Cần chú ý à xác định thời gian đau mặc dù khó, nhưng rất quan trọng trong định bệnh (xem phần chẩn đoán phân biệt trên) và để xem còn là cơn đau thắt ngực thường hay đã chuyển thể trung gian, nhồi máu cơ tim?
Tổng quát lại việc hỏi bệnh có thể cho phép nghĩ đến cơn đau thắt ngực nếu:
Tổng quát lại việc hỏi bệnh có thể cho phép nghĩ đến cơn đau thắt ngực nếu:
- Tuổi khoảng 50
- Có cơn đau hay tức ngực sau xương ức
- Mỗi cơn ngắn chừng vài phút
- Cơn đau có liên quan đến gắng sức, lạnh hay xúc cảm
- Nghỉ thì khỏi, ngậm nitroglyxerin thì khỏi nhanh hơn.
b. Điện tâm đồ
Rất t khi làm được trong cơn, do cơn xuất hiện trong thời gian quá ngan, vài phút.
- Thường làm ngoài cơn:
Rất t khi làm được trong cơn, do cơn xuất hiện trong thời gian quá ngan, vài phút.
- Thường làm ngoài cơn:
- Có thể coi là dương tính nêu thấy ST dưới đường đẳng điện 1mm và sóng T dẹt hay âm tính, đối xứng ở chuyển đạo trước tim.
- Hoặc phát hiện di chứng của nhồi máu cơ tim (sóng Q hoại , sóng T âm, nhọn, đối xứng).
- Nhiều trường hợp mặc dù có cơn điển hình về mặt lâm sàng, nhưng điện tâm đồ làm ngoài cơn không thấy gì bất thường. Một điện tâm đõ bình thường, không cho phép loại trừ chẩn đoán cơn đau thắt ngực.
- Trong những trường hợp nghi ngờ phải làm điện tâm đồ khi gắng sức. Thường dùng nhất là nghiệm pháp Master cổ điển: leo lên và leo xuống hai bậc thang, mỗi bậc cao 22,5cm, từ 20 đến 25 lần trong khoảng thòi gian 90 giây. Hiện nay người ta hay dùng xe đạp có lực kế vì có thể quy định cho bệnh nhân một cường độ gắng sức nhất định theo đơn vị công suất (Watt, kgm), có chỉ rõ trên đòng hồ. Những biến đổi điện tâm đồ khi làm nghiệm pháp gắng sức, nói chung cũng giống như các biến đồi điện tâm đồ khi có cơn đau thắt ngực chủ yếu là:
- Khoảng ST và điểm J chênh xuống hơn 1mm và kéo dài 3-4 phút sau khi đã ngừng nghiệm pháp gắng sức. Dấu hiệu này càng có giá trị nếu ngay sau khi ngừng nghiệm pháp gắng sức, tần số tim xuống ngay dưới 100/phút.
- Sóng T đảo ngược, đi kèm sau ST chênh xuống là dấu hiệu điển hình nhất của thiều năng vành, nhất là khi tần số thất đã trở về bình thường.
- Tỷ lệ QX/QT > 50% 50% (X là điểm ST trở về gặp đường đồng điện).
- Sóng u đảo ngược và hai pha là dấu hiệu tương đổi có giá trị nếu như nó có kèm theo T đảo ngược và ST chênh xuống, rất ít khi đi đơn độc.
- Xuất hiện các rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hay trong thất.
c. Chẩn đoán khi mổ tử thi
- Một số trường hợp chết đột ngột, không chẩn đoán được cơn đau thắt ngực mà phải dựa vào khám nghiệm tử thi.
- Phải quan sát kĩ tổn thương động mạch vành từ lỗ vào đến các nhánh động mạch vành.
- Phải lấy kéo cắt dọc theo động mạch và xét kĩ mới thấy được mảng vữa xơ.
- Vách của động mạch bị dày lên và màng vữa xơ có thể làm hẹp lại ít hay nhiều lòng động mạch.
- Ở chỗ nhồi máu cơ tim cũ đã cứng lại, màu vàng nhạt, hay chỗ nhồi máu cơ tim mói còn đỏ, nếu có.
- Động mạch chủ luôn luôn có những mảng xơ rõ rệt.
- Qua mổ tử thi, chỉ có thể chẩn đoán được xơ mỡ động mạch vành chứ không chẩn đoán được cơn đau thắt ngực, là một hội chứng có tính chất lâm sàng.
d. Một vài đặc điểm về cơn đau thắt ngực ở nguời già
- Tuy bệnh có thể gặp ở những trẻ nhưng chủ yếu vẫn ở người lớn tuổi, ở lứa tuổi già, các thể bệnh tiến triền chậm, hay gặp nhiều hom thể tiến triển nhanh và nhờ đó có tiên lượng tốt hơn. sở dĩ như vậy là vì đã hình thành tuần hoàn bàng hệ giữa ba thân chính: động mạch vành phâi, động mạch liên thất trước và động mạch mũ trái.
- Tuy nhiên, ở lứa tuổi già cũng có thể gặp tất cà các thể bệnh, từ chết đột ngột, nhồi máu cơ tim đến các thể không đau chỉ có biểu hiện điện tâm đồ hoặc khó thở nhẹ.
- Nhiều trường hợp, sau vài tuần có những cơn đau thắt ngực, là một giai đoạn dài (hàng năm) yên lặng ở người già phải nhấn mạnh đến các thể không điển hình, làm lạc hướng chẩn đoán.
3. ĐIỀU TRỊ
3.1. Khi đang có cơn đau
a. Bệnh nhân cần phải đứng im, ngừng mọi cử động
3.1. Khi đang có cơn đau
a. Bệnh nhân cần phải đứng im, ngừng mọi cử động
- Nếu đang ở nhà hoặc đang điều trị tại bệnh viện thì cần nằm yên, tốt nhất là ở tư thế nửa nằm nửa ngồi, tránh di chuyển.
- Thường chỉ nghỉ ngơi như vậy cơn nhẹ cũng có thể qua được. Nếu cơn nặng hơn, cần cho thuốc.
b. Nitroglyxerin (trinitrin)
- Tuy là thuốc đã được dùng từ năm 1879 nhưng đến nay vẫn chưa có thuốc nào tốt hơn.
- Viên nửa mg (0,5mg), ngậm một viên, không nuốt. Sau vài phút nếu không đỡ có thể dùng thêm một viên nữa, mỗi lần một viên, trong một ngày có thề dùng 5-10 viên.
- Hoặc dùng amylnitrit, cấp phát dưới dạng ống 1 ml, chứa ba giọt amyl-nitrit. Khi lên cơn, bẻ một ống cho vào khăn tay để ngửi. Thường cấp phát dưới dạng một ống dài, ở ngoài bọc sẵn gạc để bè cho dễ; thuốc ngấm vào gạc không cần đổ vào mùi xoa phiền phức, và cũng mất ít thì giờ cần thiết. Thuốc tác dụng rất nhanh, nhưng hiệu lực cũng rất ngắn.
- Mỗi lần đau lại có thể dùng lại, không có hiện tượng quen thuốc.
- Vì thuốc viên làm hết cơn dưới một phút và có thể ngăn đau trở lại được hơn 30 phút, nên có thể dùng đề phòng cơn trong những trường họp có cơn liên tiếp, hoặc cần vận chuyển: “thà dùng một viên còn hơn bị một cơn”.
c. Cần vận động, an ủi bệnh nhân
- Vì sự lo sợ quá có thề làm cơn đau tái phát, dễ chuyền thành nhồi máu cơ tim.
- Có thể tác dụng của nitroglyxerin và amylnitrit chưa hoàn toàn rõ nhưng có thề là hỗn hợp: giảm nhu cầu ôxy ở cơ tim; giảm công tim, làm hạ huyết áp ngoại biên, làm giãn mạch vành.
3.2. Sau cơn đau thắt ngực
Vấn đề chính là làm thế nào để tránh được tái phát. Trên thực tế khá khó khăn. Mặc dù đã cố gắng ngăn ngừa, cơn vẫn có thể trở lại.
a. Về sinh hoạt
Vấn đề chính là làm thế nào để tránh được tái phát. Trên thực tế khá khó khăn. Mặc dù đã cố gắng ngăn ngừa, cơn vẫn có thể trở lại.
a. Về sinh hoạt
- Không cần nghỉ ngơi tuyệt đối. Nhưng cần hạn chế lao động chân tay và trí óc, tránh gắng sức, nhất là các gắng sức đột ngột, đi bộ nhanh, lên dốc, lên cầu thang, đi ngược gió.
- Tránh lạnh, tránh gió lùa. Không nên tắm đêm. Khi tắm ban ngày cũng nên tắm bằng nước ấm, xoa bóp cơ thể.
- Sống thật điều độ, có giờ giấc nghỉ ngơi, tránh làm việc ngay sau bữa ăn, chú trọng giải trí.
- Tập thề dục nhẹ, đi bộ ngắn và chậm. Những hoạt động như vậy giúp cho sự hình thành tuần hoàn bàng hệ ở tim. Không được chơi thể thao đòi hỏi ráng sức nhiều.
b. Về ăn uống
- Không hút thuốc lá vì thuốc lá là nguyên nhân làm xuất hiện cơn. Hạn chế trà đặc, cà phê đặc, những thứ này gây kích thích mất ngủ, gây hồi hộp và loạn nhịp tim.
- Không nên ăn những bữa cơm quá nặng nề làm bộ phận tiêu hóa phải làm việc quá mức một cách bất thường. Không uống rượu, nhất là những rượu có độ cồn lớn.
- Áp dụng chế độ ăn lâu dài của những người vữa xơ động mạch rnạc dù trên xét nghiệm máu có thề thấy bình thường về mặt mỡ máu: hạn các chất có nhiều lipid, cholesterol như mỡ động vật, bơ, lòng đỏ trú gan, thận. Nói chung nên giảm cân nặng cơ thể, giảm bớt calo trong phần, tăng dùng dầu thảo mộc.
3.3. Các thuốc tác dụng chậm
- Có loại tác dụng chậm, có loại tác dụng tương đối chậm.
- Ngoài cơn, dùng các loại này tốt vì có thể ngăn ngừa được sự tai hạn chế được hiện tượng thiếu máu cơ tim.
a. Propranolol
- Là thuốc ức chế cảm thụ giao cảm bêta. Thuốc có tác dụng tốt với cơn đau tim và ngày càng được sử dụng rộng rãi.
- Thuốc làm mất hoặc giảm cơn đau, kể cả loại xuất hiện tự nhiên không do ráng sức.
- Sử dụng propranolol cho phép giảm liều nitroglyxerin và làm cho bệnh nhân hoạt động được khá hơn.
- Tác dụng tôt nhất với người có cơn đau thắt ngực xảy ra trên cơ địa dễ kích động, suy nhược thần kinh hay lo âu hồi hộp.
- Liều tùy theo từng bệnh nhân và thể bệnh; thường bắt đầu bằng 20 - 40mg, về sau có thể tăng dần và chọn liều nào kết quả nhất.
- Có thề dùng phối hợp với thuốc chống đông, các dẫn chất nitro.
- Cơ chế tác dụng của thuốc, có thể là làm giảm công của thất trái, giảm mức tiêu thụ ôxy trong cơ tim.
- Trong khi dùng thuốc nếu thấy nhịp chậm dưới 60/phút, xuất hiện các dấu hiệu suy tim trái như khó thở, thì cần ngừng thuốc.
- Cần tôn trọng các chống chỉ định: suy tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, hen, các bệnh phế quản mạn (hay gặp ở người già), loét dạ dày, tá tràng.
b. Các dẫn xuất nitro tác dụng chậm
Tác dụng ngăn chặn cơn và làm cho các cơn thưa hơn.
Tác dụng ngăn chặn cơn và làm cho các cơn thưa hơn.
- Tetranitrat pentaerythrityl (Peritrat) thường phối họp với; mỗi có 80mg Tetranitrat pentaerythrityl và 45mg phenobarbital; sáng 1, chiều 1 viên. Còn dùng Nitropenton (Petaeritrityle tetranitrat).
- Trinitrin chậm thường phối họp vói phenobacbital (mỗi viên có 2.6mg trinitrin và 20mg phenobacbital). Mỗi ngày uống 1 đến 3 viên, nuốt chứ không nhai. Có khi phối họp vói nitropenitrit.
- Viên nitro. Mỗi viên có 1mg trietanolamin trinitrat diphotphat. Mỗi ngày uống 1-2 viên để phòng ngừa com. Ngoài ra có các dẫn xuất nitro khác: trinitrat trietanolamin...
- Dùng thuốc cao dán vào thành ngực phía tim (Nitroderm).
c. Những thuốc giãn mạch
- Theophylin thường hay dùng phối họp với phenobacbital, mỗi ngày uống 2-6 viên.
- Oxypripolat theobromin (Theocor 0,125g) mỗi ngày uống 2-3 viên. Tiêm mỗi ống 1ml 0,30g tĩnh mạch, bắp, dưới da.
- Oxyaetyl theophylin. Mỗi viên có 90mg aethophylin và 20mg theophylin.
- Papaverin mỗi ngày uống 0,10g đến 0,30g. Thưòmg phối họp với rutin (solurutin - papaverin). Mỗi ngày uống 3-4 viên hoặc 1-2 ống tiêm tĩnh mạch hoặc bắp thịt.
- Aminophlin viên 0,20g (mỗi ngày uổng 2-4 viên).
- Phối hợp theophylin, papaverin, phenobacbital, vitamin p (Euphyllinum compositum), mỗi ngày uổng 1-2 viên.
- Nhìn chung, các thuốc giãn mạch vành có tác dụng hạn chế. Thường chỉ dùng khi không có các loại thuốc trên, hoặc khi cơn nhẹ.
d. Các thuốc tác dụng nuôi dưỡng tim
- Nifedipin (Adalat - Corinfar) viêm nang 10mg - Điều trị và dự phòng các biểu hiện suy vành - 1 viên X 3 lần uống không nhai. Hiệu quả sau 10 phút.
- Cohocmon: tinh chất cơ tim bào thai, tiêm bắp hoặc dưới da, hiện ít dùng.
- Flavon oxyaxetat etyl (Recocdil), mỗi ngày 2 viên.
- Methoxy hydroxyphenyl isoproylaminoprolophenon (ll-damen) mỗi ngày 1-3 viên. XV đến XXX giọt: 1 đến 3 ống tiêm tĩnh mạch chậm.
- Prenylamin (Corontin, Segontin), mỗi ngày 2-4 viên
Tinh chất tim (Recosen), mỗi ngày 1-3 ml tiêm bắp hoặc 1-3 viên uống. Hiện cũng ít dùng.
-
Irrigor (phenyl dietylaminoetyl imino oxadiazol) mỗi ngày 3-6 viên 0,01
-
Verapamil hydroclorit (Isoptin 0,04g) giãn mạch vành, lợi niệu, hạ huyết áp: mỗi ngày 1-3 viên.
e. Các thuốc an thần
-
Irrigor (phenyl dietylaminoetyl imino oxadiazol) mỗi ngày 3-6 viên 0,01
-
Verapamil hydroclorit (Isoptin 0,04g) giãn mạch vành, lợi niệu, hạ huyết áp: mỗi ngày 1-3 viên.
e. Các thuốc an thần
- Bacbiturat 0,05-0,20g mỗi ngày
- Valium 2mg, 5mg, 10mg, mỗi ngày 4-20mg
- Hydroxyzin và ajmalin, mỗi ngày 1-2 viên
- Diazepam (seduxen) 2-5mg, mỗi ngày 4-10mg
- Librium (clodiazepoxit), viên 10mg mỗi ngày 1-2 viên
f. Các thuốc chống đông
Chủ yếu dùng trong các loại thể trung gian.
Chủ yếu dùng trong các loại thể trung gian.
- Heparin (tác dụng chống trombin). Tiêm tĩnh mạch hay nhỏ giọt tĩnh $c. 200-300mg. Chỉ định dùng trong các cơn kéo dài nghi có nhồi máu cơ tim bắt đầu.
- Hiện nay dùng calciparine.
- Thuốc kháng vitamin K. Dùng dẫn xuất cumarin (tromexan, sintrom, đinhĩ ln’ d|counrìar°l) hoặc các dẫn xuất phenylindan dion (pindion). Chỉ tr°ng những trường hợp cỏ tăng đông máu, có cơn đau tim liên tiếp.
- Hiện nay dùng aspirin dưới dạng Aspegic hay aspirin pH8
- Khi dùng chung thuốc chống đông, nên nhớ là có một số thuốc làm tăng dụng chống đông (clofibrat, quinidin, aspirin, tanderin) và có thuốc làm giảm tác dụng chống đông (bacbiturat, an thần).
3.4. Vấn đề phâu thuật mạch vành
- Đối với ng trường hợp chữa nội khoa không kết quả để lâu sợ nhồi máu cơ tim c suy tim và chết đột ngột, nhiều nước chủ trương phẫu.
Phẫu thuật mạch vành hiện nay đang được hành phổ biến, đem lại kết quả khá tốt. Sở làm được nhiều là nhờ những tiến bộ về gây mê về hồi sức cấp cứu với n hoàn ngoài cơ thể và nhờ kĩ thuật khâu mạch máu ngày càng tinh vi.
Có nhiều phương pháp:
a. Phẫu thuật trực tiếp
- Khoét màng vữa xơ động mạnh vành
- Nong động mạch vành, làm thông mạch
- Phương pháp nong ép mảnh vữa Angio - plastie trans - luminale.
b. Phương pháp nối lại tuần hoàn (gián tiếp)
- Kĩ thuật Vineberg: cắm động mạch vú trong trái trực tiếp vào chiều dày của thành trước bên của tâm thất trái. Kĩ thuật này ngày càng ít dùng.
- Bắc cầu nối động mạch chủ với động mạch vành bằng một đoạn tĩnh mạch hiển trong, kĩ thuật này hiện nay được sử dụng rất rộng rãi.
c. Phẫu thuật cắt đau
- Cắt bỏ hạch sao, phong bế hạch sao bằng novocain.
- Cắt bỏ các hạch giao cảm từ D1 đến D5.
- Cắt bỏ rễ sau của dây thần kinh tủy sống.
Các phương pháp này hiện nay ít dùng.
d. Vấn đề ghép tim
Ở một số nước có điều kiện, đã tiến hành ghép tim, cắt bỏ tim đã bị tổn thương nặng nề do vữa xơ động mạnh vành, thay thế bằng một quả tim trẻ, lành của một người vừa chết tai nạn. Những kết quả bước đầu khá tốt. Vì còn nhiều tồn tại, nhất là vấn đề hòa hợp tổ chức, việc ghép tim hiện nay chỉ được tiến hành với tính chất thí nghiệm ở một số trung tâm kĩ thuật cao.
Đọc thêm bài viết tương tự: Hội chứng trầm cảm ở người già cần điều trị kịp thời
