Lão khoa

NHỒI MÁU CƠ TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

NHỒI MÁU CƠ TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT
Nhồi máu cơ tim là một hoại tử, nguyên nhân do thiếu máu cục bộ, ảnh hưởng ít nhất 2cm2 diện tích cơ tim. Tuy nhiên, ngày nay người ta càng nói nhiều đến các vi - ti nhồi máu (micro infaretus). Tất cả các thống kê đều chứng minh bệnh càng ngày càng hay gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước kinh tế phát triển.
Bệnh thường gặp nhiều nhất ở nam giới, tuổi trung bình 55 và  nữ trung bình 65. Hiện nay số người trẻ bị nhồi máu cơ tỉm có xu huớng tăng, có thể gặp cả dưới 30 tuổi

NHỒI MÁU CƠ TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1. TỔN THƯƠNG
1.1. Nhồi máu

Thường hay gặp ở thất trái.
a. Về phương diện đại thể
Các tổn thương thường xuất hiện sau 24 - 36 giờ. Nếu lá một nhồi máu nông, có thể thấy một khoảng hơi phù nề. Nếu là một nhồi máu sâu, phải cắt ngang tim mới phát hiện được.
Trong những thể điền hình, tổn thương ở cơ tim qua 4 giai đoạn:
  • Trong tuần lễ đầu: mảnh hoại tử xám trắng.
  • Trong tuần lễ thứ hai: mảnh hoại tử màu lục nâu.
  • Giữa tuần lễ thứ ba và tuần lễ thứ năm: mảnh teo ngả sang màu nâu sẫm.
  • Vào khoảng tháng thứ hai hoặc tháng thứ ba, xuất hiện một mảng xơ thành từng lớp, màu trắng ngà ở giữa cơ tim.
b. Về phương diện vi thể
Các tổn thương chỉ biển hiện sau giờ thứ sáu. Trong thể điển hình, lần lượt gặp:
  • Trong tuần lễ đầu: hoại tử tăng tế bào ưa eozin.
  • Trong tuần lễ thứ hai: thoái hóa hạt ưa bazơ.
  • Giữa tuần lễ thứ ba và tuần lễ thứ năm: tổ chức hại.
  • Giữa tháng thứ hai và tháng thứ ba: xơ cứng, lúc đầu mềm, về sau cứng.
c. Các tổn thương ở màng tim
Màng trong tim dày thêm và hay có cục máu đông dính, tổ chức hóa và có fibrin ở chân. Nhồi máu cơ tim hay gây các cục nghẽn mạch ở thành tim (42,5%).
Màng ngoài tim có màng giả và dịch rỉ thành tơ.
1.2. Xơ vữa động mạch vành
Trong hầu hết các nhồi máu cơ tim đều gặp vữa xơ động mạch vành (89,3%).
a. Đặc điềm chung
về phương diện đại thề, các động mạch vành màu trắng ngà, rắn và cứng. Mở ra thấy màng vữa xơ, có thề vôi hóa, đôi khi có hoại tử và loét ở bề mặt, máu cục nghẽn mạch.
về phương diện vi thề: nội mạc mạch có lắng đọng cặn lipid và hình thái xơ ở phần dưới nội mô của nội mạc mạch.
Tổn thương động mạch vành hầu như bao giờ cũng có ở nhiều nơi và lan tỏa. Đa số trường hợp ở thân động mạch vành trước. Tồn thương chủ yếu ở đoạn gần, xâm phạm 3cm đầu tiên của động mạch bị bệnh, nhưng chừa ra vài milimét đầu.
b. Cơ chế tắc động mạch vành
Có thề có ba yếu tố gây tắc động mạch vành - tham gia cùng một lúc hoặc riêng lẻ.
  • Vữa xơ động mạch vành gây tắc tuần tiến (60% trường hợp).
  • Nghẽn đột ngột do fibrin cục máu, có thể khu trú ở một đoạn động mạch bị hẹp do vữa xơ. Có thề gây nghẽn mạch nhỏ liên tiếp ở thành tim.
  • U máu ở trong thành tim.
c. Liên quan giữa nhồi máu cơ tim và vữa xơ động mạch vành
  • Nhôi máu trước vách, trước rộng, hoặc vách sâu: thường do tăc thân động mạch vành trước.
  • Nhồi máu trước bên, thường do tắc thân động mạch vành trước hoặc thân động mạch vành trái.
  • Nhồi máu mỏm hoặc bên thường do vữa xơ động mạch vành trước hoặc cả bên phải và bên trái.
  • Nhồi máu sau bên thường do tắc thân động mạch vành trái hơn là thân động mạch vành phải.
  • Nhồi máu sau thường do tắc thân động mạch vành phải.
2. LÂM SÀNG
Khoảng một nửa trường hợp, nhồi máu cơ tim xảy ra bất ngờ, trên một người trước vẫn bình thường.
Khoảng một nửa xảỵ ra trên một người đã có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc có những cơn đau thắt ngực.
2.1. Triệu chứng ở thể điển hình
a. Cơn đau
  • Đau kiểu co thắt làm bệnh nhân lo lắng rất khác với một cơn đau thắt ngực thông thường. Những bệnh nhân đã bị cơn đau thắt ngực trước đều thấy lần náy đau rất khác.
  • Đau thường lan tỏa, không chỉ khu trú ở sau xương ức mà lan ra khắp mặt trước ngực vả lan trên hai chi trên, cổ, hàm, thuợng vị và lưng.
  • Đau kéo dài, dai dẳng từ một vái giờ đến một ngày. Trinitrin và thậm chí đôi khi cả mocphin cũng không giảm được đau. Đau không giâm khi nghỉ ngơi.
b. Triệu chứng tiêu hóa
  • Hay gặp: buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị, bí trung tiện. Có khi chỉ có nấc, ợ vả đầy hơi.
c. Tụt huyết ấp
  • Có thể tụt tuyệt đối hoặc tương đối (so với huyết áp cao trước kia), xuất hiện muộn, nhiều giờ sau cơn đau. Kèm theo các triệu chứng lạnh đầu các chi, ra mồ hôi lạnh, mặt tím.
d. Sốt
  • Thường bắt đầu sau giờ thứ 12 và có thề lên tới 38 - 39°C từ ngày thứ hai hay ngày thứ ba.
  • Nhiệt độ càng cao vả kéo dài thì tiên lượng càng xấu.
e. Nghe tim
  • Nhịp tim nhanh và đều. Hai tiếng tim thường mờ. Hay gặp tiếng ngựa phi và tiếng cọ màng ngoải tim ở những thể nặng.
2.2. Xét nghiệm
a. Những dấu hiệu sinh học của hoại tử cơ tim
  • Men  tăng nhất là SGOT. Bình thường SGOT <1,5 micromol/ml huyết thanh. Trong nhồi máu cơ tim, SGOT cơ thể tăng gấp 20 lần. SGPT tăng ít hơn. Men bắt đầu tăng trong khoảng 6 giờ sau khi bệnh xảy ra, tăng tới tối đa trong khoảng 24 - 36 giờ sau và trở lại bình thường sau 5-6 ngày. Tỉ số De Ritis SGOT/SPGT sẽ n hơn 1.
  • Creatininkinase tăng: mức tăng có ý nghĩa khi vượt quá 3 micromol trong 1 ml huyết thanh. Bắt đầu tăng từ giờ thứ 10, cao nhất sau 34 giờ và bắt đầu hạ  ngày thứ 5. Ngày nay chú trọng đến CPK - MB
  • Dehydrogenase alpha hydroxybutyric tăng. Có thề tăng quá 300 đơn vị. Bắt đầu tăng muộn hơn, từ giờ thứ 15, cao nhất sau 42 giờ và tồn tại cao khoảng 10 ngày.

Hiện nay chú trọng đến LDHr
b. Rối loạn đông máu
Rối loạn đông máu biến đổi thường qua ba giai đoạn. Trong thòi kì đầu của cơn đau, đông máu táng thoáng qua. Trong một tuần lễ sau đó, đông máu giảm. Cuối cùng đông máu lại tăng, xuất hiện vào khoảng ngày thứ 10 hoặc ngày thứ 12 và kéo dài trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng.
Theo dõi rối loạn đông máu tốt nhất là bằng biều đồ đàn hòi cục đông máu (T.E.G)
c. Dấu hiệu viêm
Bắt đầu từ ngày thứ hai hoặc ngày thứ ba, thấy tăng bạch cầu, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính. Tốc độ lắng máu cũng tăng song song. Cũng thường thấy phản ứng protein dương tính, táng fibrin máu, tăng anpha globulin huyết trên điện di protein.
d. Khi có đe dọa sốc
Thường thấy mất bạch cầu ưa eozin, đường huyết tàng sớm và thoáng qua.
2.3. Tiến triển chung
Trên đại cương có thể chia ra những giai đoạn chính sau đây:
a. Ngày đầu tiên

  • Trong ngày đầu tiên, nổi bật là cơn đau ngực dữ dội. Sau đó nhiều giờ có thể thấy huyết áp tụt.
  • Nếu làm điện tâm đồ có thề thấy một sóng T dương, rộng và đôi khi khổng lồ: sóng T này xuất hiện rất sớm, sẽ mất đi vài giờ sau. Vào giờ thứ 4 đến giờ thứ 6, đã xuất hiện sóng hình vòm. Sóng Q hoại tử xuất hiện từ  thứ 7 trở đi. Trong giai đoạn này thường có táng đông máu.

b. Tuần đầu tiên

  • Trong tuần đầu của nhồi máu cơ tim, triệu chứng nổi bật là sốt. Trong khi bớt đau cần chú ý nhiệt độ và huyết áp.
  • Trên điện tâm đồ thấy có sóng Q hoại tử rõ rệt, tổn thương thoái triền và có thiếu máu cục bộ.
  • Trị số  huyết thanh đạt mức tối đa vào giờ thứ 36 vã trở lại bình thường vào cuối tuần đầu.
  • Xét nghiệm phát hiện tình trạng giảm đông máu từ ngày thứ hai, thứ ba. Tốc độ lắng máu, tăng đồng thời bạch cầu, nhất là bạch cầu đa nhân táng.

c. Từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 30

  • Ở thời này, đau đã hết, nhiệt độ đã trở thành bình thường, nhưng bệnh nhân vẫn mệt nhiều, huyết áp chưa trở lại ổn định được như trước.
  • Trên điện tâm đồ thấy dấu hiệu hoại tử rõ rệt và thiếu máu cục bộ dưới thượng tâm mạc. Sóng T âm tính, nhọn, đối xứng, có khi rất sâu. Không còn dấu hiệu tổn thương trên điện tâm đò.
  • Mặc dầu bề ngoài bệnh có tiến triển tốt, cũng vẫn phải giữ bệnh nhân tại giường, theo dõi kĩ, vì thời gian này thường có nhiều biến chứng, kể cả chết đột ngột.

d. Tháng thứ hai

  • Tháng thứ hai là tháng dưỡng bệnh. Nguy cơ chết đột ngột đã giảm đi nhiều. Bệnh nhân có thề ngồi dậy, dần dần làm những động tác nhẹ nhàng trong sinh hoạt, giữa tháng thứ hai có thể được phép đi lại. 
  • Từ tháng thứ ba có thể coi như khỏi nhồi máu cơ tim cấp. Nhưng những di chứng điện tim (hình ảnh hoại tử và thiếu máu cục bộ) vẫn tồn tại lâu dài.

e. Việc trở lại hoạt động
Từ tháng thứ ba, sau nhồi máu cơ tim không biến chứng, bệnh nhân thể trạng tốt có thể tiếp tục nghề nghiệp của mình, tránh căng thẳng thần kinh liên tục.
3. ĐIỆN TÂM ĐỒ
3.7. Biến đổi cơ bản

a. Sóng Q hoại tử

  • Sóng Q càng có biên độ lớn khi ồ nhồi máu càng ăn sâu; càng rộng khi nhồi máu càng lan to: chiều rộng vượt quá 0,04 giây, ở mức tối đa, sóng Q loại trừ hoàn toàn sóng R, thực hiện một sóng QS âm tính duy nhất (nhồi máu xuyên thành).

b. Đoạn ST tổn thương

  • Chênh lên: dấu hiệu trực tiếp trong trường hợp tổn thưomg dưới nội tâm mạc.
  • Chênh xuống: dấu hiệu gián tiếp trong trường họp tồn thương dưới nội tâm mạc.
  • Nếu tổn thương chiếm ưu thế, ST chênh sẽ bao gồm ít nhiều sóng R và sóng T, làm thành sóng vòm Pardee (dấu hiệu trực tiếp) hay hình đáy chén (dấu hiệu gián tiếp). Ở mức tối đa, nó bao gồm hoàn toàn phức bộ thất (sóng to đơn pha). Trong tất cả mọi trường hợp, mặt ST quay về phía đường thẳng điện.

c. Sóng T thiếu máu cục bộ

  • T âm tính, nhọn, đối xứng trong dấu hiệu trực tiếp. Trong dấu hiệu gián tiếp biên độ tăng lên, nhọn và đối xứng.

3.2. Biến đổi theo thời gian
a. Giai đoạn sớm nhất

  • Là những giây phút đầu tiên của nhồi máu, kéo dài vài phút hoặc vài giờ. Vì rất ngắn nên ít khi có điều kiện ghi được. Trên điện tâm đồ có thể thấy ST chênh lên, T dương (đôi khi âm). Sóng Q chưa xuất hiện.

b. Giai đoạn cấp

  • Chiếm khoảng 5 đến 10 ngày đầu. Dấu hiệu “thiếu máu cục bộ” chiếm ưu thế. Lúc đầu là sóng một pha dương nghĩa là J và ST chênh lên rất nhiều bao gồm cả T và uốn khum lên trên như một cái vòm, do đó gọi là sóng vòm. Sau đó mấy giờ hay mấy ngày, các dấu hiệu tổn thương giảm đi và sóng T tách ra khỏi sóng một pha. Đồng thời xuất hiện sóng Q. Sóng này sẽ tồn tại lâu dài.

c. Giai đoạn bán cấp

  • Kéo dài 2 hoặc 4 tuần. Dấu hiệu “thiếu máu cục bộ” chiếm ưu thế. Sóng T âm, sâu, đối xứng nhọn; ST còn chênh lên và uốn khum chút ít làm thành sóng vành của Pardee.

d. Giai đoạn mạn tính hay giai đoạn thành sẹo

  • Giai đoạn này kéo dài mấy tháng. Đặc biệt là các biến đổi của ST - T giảm dần và mất hẳn. ST trở về đường đẳng điện và T vươn lên dương tính. Trong một số ít trường hợp T vẫn còn âm tính chứng tỏ có tình trạng thiếu máu cục bộ mạn tính. Sóng Q vẫn tổn tại, trở thành hình ảnh di chứng nhồi máu cơ tim.

3.3. Điện tàm đồ theo vị trí nhồi máu cơ tim
Chẩn đoán vị trí của nhồi máu cơ tim nói chung căn cứ vào vị trí điện cực trực tiếp, nhưng đôi khi không thật ăn khớp khi khám nghiệm tử thi. Lí do là vì tim xoay.
Bề rộng của nhồi máu tỉ lệ với số lượng chuyển đạo có dấu hiệu hoại tử.
a. Nhồi máu trước vách
Do tắc động mạch vành trái hay nhánh trước của nó. Ăn vào thành trước và phần trước vách liên thất. Vì thế trong những ngày đầu của nhồi máu ta có:

  • Hình ảnh trực tiếp (sóng QS, ST chênh lên, T âm) ở các chuyển đạo có điểm cực đặt trùng lên vùng nhồi máu tức là V2, V3,V4.
  • Đôi khi T dẹt hay âm ở V5, V6, avL, D, (Tj < Tin), còn các chuyền đạo khác bình thường.

b. Nhồi máu trước bên
Do tắc động mạch vành trái. Nhồi máu ở phần ngoài của thành trước và thành bên (trái), vì vậy ta có:

  • Hình ảnh trực tiếp: Q sâu và rộng ( > 0,04s ), R thấp hay bình thường. ST chênh lên, T âm sâu. Gặp hình ảnh này ở V5, V6, Dr và avL.
  • Hình ảnh gián tiếp: ST chênh xuống, T dương rất cao ở D|U, đôi khi avF.

c. Nhồi máu sau dưới
Do tắc động mạch vành phải. Nhồi máu ở mặt sau tim. Nhưng mặt này ở sâu trong lồng ngực, lại hướng nhiều xuống dưới, áp vào cơ hoành, do đó ta thấy:

  • Q sâu rộng (> 0,04s) ST chênh lên T, âm ở D||P avF và nhiều khi cả Du nữa.
  • T dương, cao, nhọn đối xứng. ST có thể chênh xuống ở V1 đến V4.

d. Các thể khác (thể phối hợp hoặc thể xuất hiện, liên tiếp của các loại nhồi máu cơ tim nói trên).
Có thể gặp:

  • Nhồi máu trước rộng: hình ảnh trực tiếp ở tất cả 6 chuyển đạo trước tim và Dr
  • Nhồi máu sau bên: ngoài các dấu hiệu của nhồi máu sau dưới, còn có thêm: Q sâu, T âm ở VR, đôi khi ở Vc, avL, D.
  • Nhồi máu vách rộng: nhồi máu ở cả mặt sau tim, qua vách liên thất và ra tói mặt trước, do đó có dấu hiệu cả nhồi máu sau dưới và nhồi máu trước vách. Hay làm tổn thương bó His, gây ra nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất, blốc nhánh.
  • Nhồi máu dưới nội tâm mạc: ở thất trái nhất là ở thành dưới bên. Dấu hiệu duy nhất là ST chênh xuống ở V5, V6, Dp avL, hoặc đôi khi Dlip DIP avE
  • Nhồi máu nhĩ: PQ bị chênh rất nhiều. Có thể có rung nhĩ.
  • Nhồi máu có thêm blốc nhánh: nếu có blốc nhánh trái, các dấu hiệu của nó có thể che lấp các dấu hiệu của nhồi máu, đặc biệt là nhồi máu trước bên (Q sâu ở V5, V6, bị R rộng của blổc nhánh trái che).

Nếu là blốc nhánh phải, chẩn đoán dễ dàng hơn. Như trong nhồi máu sau, có thể thấy được Q|P Ql(| sâu của nhồi máu đồng thời với hình ảnh rSR’ ở Vp V2 của blốc.
4. BIẾN CHỨNG
4.1. Biến chứng sớm

a. Suy tim

  • Thường gặp trong hai tuần đầu, nhất là trên những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim cũ, hoặc trên những người bị thể nặng, rộng có cơn đau kéo dài.
  • Trụy mạch, biểu tượng bằng huyết áp tụt, mạch nhanh, yếu, vã mồ hôi.
  • Suy tim trái cấp tính biểu hiện bằng cơn khó thở kịch phát, phù phổi Cấp, mạch nhanh, tiếng ngựa phi.

b. Rối loạn nhịp tim

  • Nhịp nhanh xoang hay gặp. Nếu nhanh nhiều và kéo dài thì tiên lượng xấu.
  • Ngoại tâm thu hay gặp, nhất là khi nhồi máu  tim mới bắt đầu. Ngoại tâm thu nhiều, đa dạng có tiên lượng xấu.
  • Cơn nhịp nhanh kịch phát ít gặp hơn nhưng rất nguy hiểm vì có thề dẫn đến tử vong nhanh chóng, đặc biệt với cơn nhịp nhanh nhất. Thường xảy ra cho nhồi máu cơ tim nặng, thể lan rộng.
  • Loạn nhịp hoàn toàn gặp trong 10 - 15% trường hợp.
  • Rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất gặp trong 4% trường hợp, nhất là trong nhồi máu cơ tim sau. Thường xuất hiện sớm. Blốc nhĩ thất hoàn toàn thường nặng.

c. Tai biến tắc nghẽn mạch
Gặp trong 20 - 40% trường hợp, đặc biệt trong các thể nặng. Chủ yểu là:

  • Tăng cục nghẽn mạch vành dẫn đến tăng nhồi máu cơ tim (diện tích lớn hơn).
  • Cục nghẽn mạch tại thành ở trong tim: Thường gặp trong nhồi máu cơ tim lan rộng xuyên qua thành tim kèm theo suy tim vì thường gặp ở thất trái nên hay gặp tắc mạch ở đại tuần hoàn.
  • Tắc động mạch phổi thường là kết quả của tai biến tắc nghẽn tĩnh mạch chi dưới hoặc nghẽn mạch buồng tim phải.

d. Vỡ tim

  • Gặp trong 5 đến 10% trường hợp, xảy ra chủ yếu tuần lễ thứ hai.
  • Thường gặp ở thất trái dẫn đến tràn máu màng ngoài tim làm chết đột ngột hoặc chết nhanh chóng do trụy tim mạch.
  • Vỡ vách liên thất biểu hiện bằng một tiếng thổi tâm thu ở giữa tim, có cường độ mạnh, kèm theo rung miu và suy tim phải cấp tính dẫn đến trụy mạch.
  • Đứt cột tim ít gặp. Khi bộ van hai lá bị vỡ, sẽ gây ra hở van hai lá nặng không hồi phục.

e. Chết đột ngột

  • Gặp trong 10% trường họp. Thường là hậu quả của những thể nặng, nhất là ở tuần lễ đầu. Nguyên nhân chết đột ngột cỏ thể do cơn nhịp nhanh nhất, rung nhất, tắc mạch phổi lớn, vỡ tim, trụy mạch nặng.

4.2. Biến chứng thứ phát
Hội chứng Dressier gặp từ 3 - 4% trường họp, xuất hiện từ 1 đến 4 tuần sau khi bệnh khởi phát.
a. Trong thề bệnh đầy đủ, hội chứng gồm

  • Viêm màng ngoài tim: đau sau xương ức, tăng lên khi  sâu, khi ho, khi vận động; giảm bớt khi ngồi hoặc cúi về đằng trước. Nghe có thể phát hiện tiếng cọ ngoài màng tim.
  • Tràn dịch màng phổi
  • Thâm nhiễm phổi

b. Cận lâm sàng

  • Chụp X-quang lồng ngực: hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim và màng phổi.
  • Điện tâm đồ: không có dấu hiệu hoại tử lan rộng và tái phát (dùng đề chẩn đoán phân biệt với nhồi máu cơ tim).
  • Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, tốc độ lắng máu tăng.

c. Tiên lượng: 

  • Thường lành tính và tự khỏi. Cho cocticoit có thể khỏi nhanh hơn. Tuy nhiên, hội chứng dễ tái phát. Khi tái phát nhiều, sẽ trở nên rất phiền phức cho người bệnh.

4.3. Biến chứng muộn
Gồm hai loại:
a. Các chứng đau

  • Đau thần kinh nhạy cảm: là các cơn đau ngực lan tỏa, cường độ trung bình, giống như cảm giác đau ê ẩm, nặng nề ở vùng trước tim. Những người có chứng đau này thường là những người hay lo lắng, đồng thời bị suy nhược về thể lực và tâm thần. Liệu pháp tâm lí và các thuốc trấn tĩnh thường có thể giải quyết được.
  • Đau kiểu thấp khớp: thường gọi là viêm quanh p - vai cánh tay, hội chứng vai - bàn tay. Hay gặp ở chi trái. Đôi khi chữa bằng các thuốc giảm đau thông thường cũng khỏi. Một số trường hợp phải dùng cocticoit. Tránh tiêm thuốc vào trong khớp nhất là khi bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông.

Trong một số nhồi máu cơ tim thoái triển có thể gặp xơ cứng, cân gan tay, co rút và có thể dẫn đến bệnh Dupuytren.

  • Chứng đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim: khi có dấu hiệu nhổi máu cơ tim tái phát, phải điều trị như nhồi máu cơ tim cấp.

b. Phồng vách tim
Là hậu quả xa của nhồi máu xuyên thành tim biểu hiện:

  • Về mặt lâm sàng: bằng một ổ đập phụ ở thì tâm thu, trên mỏm.
  • Về mặt X-quang: bằng một cung, giãn nở thì tâm thu, chủ yếu ở bờ trái.
  • Về mặt điện tâm đò: bằng sự tồn tại của dấu hiệu “tổn thương” đồng thời với dấu hiệu hoại tử. Trục điện QRS chuyền mạnh, thường là sang trái.

5. TIÊN LƯỢNG
5.1. Tiên lượng gần

Trước khi có các thuốc chống đông, tỉ lệ tử vong chung của nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính (trong tháng đầu) vào khoảng 30%. Đa số các tác giả cho rằng điều trị chống đông đã làm giảm tỉ lệ tử vong còn khoảng 11-15%.
Những yếu tố tiên lượng xấu thường là:

  • Cơn đau dữ dội, kéo dài: sốc tim, sốt cao và kéo dài, tiếng cọ màng ngoài tim, hình ảnh hoại tử rộng trên điện tâm đồ.
  • Có nhiều biến chứng nhất là loạn nhịp tim, tắc nghẽn mạch.
  • Yếu tố cơ địa: béo bệu, đái tháo đường, tuổi cao, nhồi máu cơ tim cũ nay tái phát, tiền sử tắc nghẽn mạch.

5.2. Tiên lượng xa
Có thể có ba khả năng 

a. Chứng hoại tử trên điện tâm đồ.
b. Một số khác trơ thành tàn phế. Tỉ lệ còn sống sau 5 năm của bệnh những bệnh nhân vượt qua được ngưỡng của giai đoạn cấp tính, vào khoảng 50%. Có tác giả cho chỉ còn 20%. Trong đại đa số trường họp, nhồi máu cơ tim làm bệnh nhân già đi nhiều; điều này càng dễ thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị nhồi máu cơ tim.
c. Một số chết đột ngột vì một trong các biến chứng đã nói trên hoặc vì nhồi máu cơ tim tái phát.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Xử lí nhồi máu cơ tim cắp

a. Nghỉ ngơi
Cần áp dụng triệt để và tức khắc.

  • Chỉ định này là bắt buộc, mặc dù một số bệnh nhân có trạng thái bồn chồn, vật vã, khó có thề nằm yên tuyệt đối được.
  • Thòi gian nằm thường phải từ 4 đến 6 tuần. Khi nhồi máu cơ tim nhẹ, có thể dậy sớm hơn, nhưng thời gian bất động hoàn toàn, tối thiểu cũng phải một tuần.
  • Thời gian bất động hoàn toàn, nên để ở “đơn vị săn sóc tập trung” có các phương tiện theo dõi tự động, nhất là điện tim và để xử trí kịp thời các biến chứng mới xuất hiện.
  • Nghỉ ngơi phải bao gồm cả nghỉ ngơi về thể xác lẫn tinh thần, tránh cho bệnh nhân mọi điều suy nghĩ bận tâm, xúc động, lo lắng. Cân đảm bảo cho bệnh nhân được yên tĩnh và ngủ đầy đủ, hạn chế mọi sự thám hỏi trong những ngày đầu.
  • Có thể cho thuốc an thần, trấn tĩnh đề giúp cho bệnh nhân nghỉ ngơi c tốt.

b. Chống đau

  • Morphin hoặc một trong những dẫn chất của nó, là thứ thuốc tốt nhất để dùng trong các thứ bệnh đau nhiều, vật vã, khó thở từng cơn dữ dội hoặc liên tục, phù phổi. Tiêm dưới da, khi thật cần, tiêm tĩnh mạch. Mỗi lần tiêm 0,01 g, có thể tiêm 0,05 đến 0,06g trong ngày nếu cần. Không dùng nếu bệnh nhân trụy mạch hoặc suy hô hấp.
  • Có thể dùng dolosal (pethidin, dolacgan) 0,05 - 0,1 Og là thuốc chống đau tổng hợp có công thức hóa học gần giống mocphin.
  • Có thể dùng spasmalgin là một thuốc phối hợp opioid toàn phần, papaverin và atrinal (dẫn chất của atropin). Tiêm 1 đến 4 ống dưới da một ngày.
  • Oxy cũng có tác dụng chống đau: Thường sau 3 giờ dùng oxy, bệnh nhân bớt đau nhiều và bớt vật vã. Những nơi có điều kiện có thể dùng oxy cao áp.
  • parin tĩnh mạch có tác dụng giảm đau.
  • Trường hợp đau dữ dội khó chịu đựng, nên cho ngậm Temgesic (buprenorphine).
c. Chống đông
- Gần đây nhiều thống kê đã làm cho người ta nghi ngờ tác dụng của thuốc chống đông. Nhưng đa số tác giả vẫn cho thuốc chống đông là cần thiết trong giai đoạn hiện nay chưa có biện pháp nào tốt hom, vì có thể:
  • Dự phòng được các cục nghẽn ở trong thất, nguyên nhân của tắc động mạch nơi xa.
  • Dư phòng được các cục nghẽn ở tĩnh mạch do ứ đọng, nằm lâu, nguyên nhân của tắc động mạch phổi.
  • Dự phòng được nghẽn động mạch vành lan rộng.
- Về kĩ thuật dùng thuốc chống đông: Thông thường dùng kĩ thuật phối hơo heparin tĩnh mạch (để có tác dụng tức thì) với một thuốc kháng vitamin K uống (là thuốc tác dụng chậm và dùng lâu dài) trong 3 ngày. Liệu pháp Uarin cho phép chờ đợi tác dụng làm giảm protrombin máu của các chất khPng vitamin K. Đến ngày thứ tư, chỉ dùng những thuốc kháng vitamin K uống:
  • Heparin tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch 25.000 - 30.000 đơn vị (250 - 350mg)
  • Thuốc kháng vitamin K. Dùng để uống, mỗi ngày uống 1 đến 2 viên tromexan, pelentan 300mg; hoặc dpindion viên 500mg; hoặc cumadin viên 2mg)
  • Đến ngày thứ tư bắt đầu kiểm tra tỉ lệ protrombin để tìm liều kháng vitamin K cho thích hợp, nhằm đạt tỉ lệ protrombin khoảng 2-30% (tính theo thòi gian Quick).

Hiện nay người ta đã bắt đầu dùng streptokinase và urokinase.
d. Các thuốc khác

  • Thuốc an thần, thuốc ngủ: nếu bệnh nhân vật vã.
  • Cocticosteroid để chống viêm và tạo điều kiện thành lập tuần hoàn bàng hệ. Nên dùng khi có tiếng cọ màng ngoài màng tim (pretnisolon 20 - 25mg/ngày).
  • Dung dịch cực hóa: (dung dịch glucose 5% - 500ml với 20 đơn vị insulin và kalichlorid 4g) rỏ giọt tĩnh mạch.

e. Chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim

  • Chế độ ăn: trong tuần lễ đầu tiên, chế độ ăn phải thích hợp với tình trạng của bệnh nhân: khi tình trạng nặng, chỉ nên cho bệnh nhân ăn một ít thức ăn lỏng. Trường họp nôn có thể truyền dung dịch  trong khi chờ đợi bệnh nhân có thể tự uống được. Khi tình hình cho phép, cho án nhẹ chia làm nhiều bữa. Tránh các thức ăn khó tiêu. Không hút thuốc lá.
  • Chống táo bón: bệnh nhân thường bị táo bón vì phải nằm trên giường, ăn ít và dùng các thuốc có ôpi. Táo bón làm bệnh nhân phải rặn khi đi đại tiện, có thể nguy hiểm cho bệnh tim. Khi cần nên cho dầu parafin, magiê sunfat hoặc thụt tháo nhẹ.

6.2. Xử lí các biến chứng
a Trụy tim mạch
- Các thuốc co mạch:

  • Neosynephrin (ống 5mg) tiêm 1-2 ống vào bắp. Nếu áp lực động mạch tăng lên nhưng không giữ được ở lOOmgHg sau tiêm 6-8 ống thì nên truyền tĩnh mạch no - adrenalin.
  • Noradrenalin (ống 4ml = 4mg). Pha 1-2 ống trong 500ml dung dịch  đẳng trương; cho thêm vào dung dịch này 75mg heparin và 25 mg hydrococtison hemisuxinat để tránh tiêm tĩnh mạch. Truyền XX giọt/phút.

- Thuốc kích thích cảm thụ beta: Isoproterenol (Isuprel, novodrin) có tác dụng làm giãn cơ tròn trước và sau mao mạch. Dùng phôi hợp với hydrococtison hemisuxinat. Cho 1 - 2mg Isuprel trong 200 - 400ml dung dịch glucose 5% rỏ giọt tĩnh mạch truyền trong 6 giờ (XX — XXX giọt/phút).
Đặc biệt chú ý cho thở oxy, dopamin, khi cần cho corticoid.
b. Suy tim
Suy tim trái gây phù phổi cấp nặng: cho uabain hay xedilanit (có nguy hiểm), mocphin tĩnh mạch, aminophylin tĩnh mạch, cho furosemit tĩnh mạch (lasix).
c. Rối loạn nhịp tim

  • Thận trọng trong việc dùng digitan khi có ngoại tâm thu thất là nhịp đôi, ngoại tâm thu đa dạng. Có thể cho amit procainic (pronestyl) 6-8 viên, xylocain 2g trong 250ml dung dịch glucoza 5% rỏ nhọt tĩnh mạch (IX giọt/ phút).
  • Rung nhĩ, thường chỉ thoáng qua. Nếu kéo dài phải dùng digitan, nhất là trong loạn nhịp hoàn toàn nhanh có kèm theo suy tim, khi cần sôc điện.
  • Block nhĩ thất, thường xuất hiện sớm và cũng mau hết. Nếu block cấp III gây nhịp chậm kéo dài thì phải dùng isuprel (1-6 viên/ngày) máy tạo nhịp ngoài cơ thể.
  • Nhịp nhanh thất kích phát có chỉ định dùng pronestyl (amitprocainic) 5-10 ml pha trong 250 dung dịch glucose đẳng trương, thở oxy, sốc điện - xyloocain.
  • Nhịp nhanh trên thất kịch phát, có thề cho digitan.

d. Tai biến nghẽn tắc mạch
Dùng thuốc chống đông.
e. Các biến chứng thứ phát và muộn

  • Hội chứng Dressier: cocticoit.
  • Đau dây thần kinh nhạy cảm: thuốc trấn tĩnh (Valium), thuôc giảm đau (aspirin).
  • Viêm quanh khớp vai - cánh tay và hội chứng vai - bàn tay: aspirin, cocticoit.
  • Cơn đau thắt ngực: các thuốc ức chế giao cảm bêta, thuôc nitrit tác dụng kéo dài.

6.3. Điều trị sau giai đoạn cấp
a. Dự phòng tái phát
- Chế độ ăn giảm mỡ động vật, giảm calo. Hạn chế muối. Bỏ thuốc lá và rượu.
- Điều trị chổng đông dài ngày:

  • Dùng các chất chống vitamin K uổng để đạt tỉ lệ protrombin khoảng 25-30%, đo bằng thòi gian Quick.
  • Liệu pháp này phải thực hiện lâu dài với điều kiện được theo dõi chặt chẽ. Cần nhớ là ở người già dễ có tai biến xuất huyết.

b. Hoạt động trở lại xã hội và nghề nghiệp

  • Không nên coi bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim như người tàn phế suốt đòi. Xu hướng hiện nay là khuyến khích bệnh nhân tham gia lại các hoạt động xã hội nghề nghiệp. Hai phần ba bệnh nhân nhồi máu cơ tim có thể trở lạhi oạt động bình thường.
  • Nên cho bệnh nhân bắt đầu trở lại hoạt động từ tháng thứ ba đến tháng thứ sáu (trừ trường hợp có biến chứng thứ phát).
  • Nên bắt đầu từ từ, có theo dõi. Không được gắng sức quá mức về thể lực và tinh thần.
  • Đối vói những người buộc phải nghỉ việc hoặc không muốn tiếp tục làm việc nữa, thì phải tìm công việc gì khác nhẹ nhàng hơn, tránh tình trạng bất động quá lâu gây chán nản, trầm cảm rất có hại, dễ làm bệnh tái phát.

c. Vấn đề phẫu thuật

  • Hiện nay người ta tìm cách giải quyết phòng bệnh tái phát bằng phẫu thuật. Tuy còn nhiều khó khăn nhưng bước đầu đã thu được một số kết quả. Nhất là việc nối động mạch chủ với động mạch vành bằng một câu nối tĩnh mạch.
  • Việc ghép tim đã được tiến hành nhưng cũng chưa ra khỏi phạm vi nghiên cứu và hiện nay chưa thể mở rộng chỉ định được.
Xem thêm bài viết tương tư: UNG THƯ Ở NGƯỜI GIÀ

Đang xem: NHỒI MÁU CƠ TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT

0 sản phẩm
0₫
Xem chi tiết
0 sản phẩm
0₫
Đóng