RỐI LOẠN NHỊP TIM VÀ DẪN TRUYỀN NGƯỜI CÓ TUỔI
Rối loạn nhịp tim và dẫn truyền người có tuổi nhìn chung cũng giống như ở người trẻ. Tuy nhiên, chúng xuất hiện nhiều hơn và cũng có một số đặc thù nhất định. Khi có cơn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm kịch phát, người có tuổi dễ cảm thấy khó chịu. Nguyên nhân là do các cơ loạn nhịp kịch phát đó đã làm giảm lưu lượng tim và dòng máu qua não một cách đột ngột. Các rối loạn nhịp tim đã làm trầm trọng thêm các điều kiện bất lợi sẵn có của một cơ thể lão hóa. So với lúc 30 tuổi, khi 90 tuổi lưu lượng tim kém hơn nhiều và khả năng đáp ứng với ráng sức giảm đi khoảng 60p 100. Mạch não bị vữa xơ đã gây một tình trạng thiếu máu tiềm tàng, chỉ cần giảm nhẹ lưu lượng do nhịp loạn tim, đã có thể gây thiểu năng tuần hoàn não.
Việc chẩn đoán hồi cứu thường khó khăn do bệnh nhân trả lời không chính xác, quên nhiều. Ngoài những lúc có cơn loạn nhịp, khi khám bệnh vào lúc thường rất khó biết. Ngay triệu chứng ngất cũng có thể do nhiều nguyên nhân khác thường gặp ở người có tuổi chứ không phải luôn luôn do rối loạn nhịp tim và dẫn truyền.
Triệu chứng cơ năng cũng rất thay đổi. Có người không thấy biểu hiện gì, chỉ khi khám mới phát hiện bệnh. Có người có những triệu chứng nặng cần phải điều trị ngay. Các triệu chứng hay gặp là khó thở, đau vùng trước tim; có người ngất, có người chỉ thay đổi tính tình ở vào trạng thái trầm cảm, lo âu, kích động, lú lẫn.
Hỏi bệnh thường khó vì bệnh nhân trả lời không rõ trong lúc ta cần biết chi tiết cơn xảy ra lúc nào, trong điều kiện gì, thời gian bao lâu, kèm theo những triệu chứng gì, có tái phát không, đã được chữa chạy ra sao, sự đáp ứng với điều kiện như thế nào. Kết quả hỏi bệnh thường nghèo nàn, đó cũng là một khó khăn đáng kể khi phải tiếp xúc với đối tượng nhiều tuổi.
Hình ảnh minh họa
1. Sinh lí bệnh rối loạn nhịp tim và dân truyền
Loạn nhịp ở người có tuổi phần lớn liên quan đến quá trình thoái hóa hơn là do suy giảm vành gây thiếu máu cục bộ. Quá trình thoái hóa có thể giải thích các rối loạn tự động xoang, dẫn truyền trong thất cũng như nhĩ - thất. Nếu quá trình thoái hóa xảy ra ỏ’ nhĩ, nó có thể gây nên các rối loạn nhịp trên thất, nhất là rung nhĩ, kịch phát hoặc thường xuyên.
1.1. Rối loạn kịch phát hoặc thường xuyên của tự động xoang
Khi có tuổi, các tế bào ỏ’ nút xoang bị thưa đi, đồng thời có tăng tổ chức liên kết nối liền các đơn vị tự động tim với nhau, đó là một hiện tượng sinh lý. Sự lão hóa của nút xoang là một quá trình thoái hóa chứ không phải do vữa xơ động mạch, ở đây có sự phối hợp giữa hiện tượng thưa các tế bào nút lúc đầu ở các tế bào thuộc trung tâm tự động của tim và hiện tượng xơ hóa tổ chức collagen gây nên rối loạn dẫn truyền trong xoang. Như vậy, sự giảm sút số lượng tế bào chủ động tìm chính ở trung tâm - có gốc khử cực cứng nhất, tần số phóng điện nhanh nhất và các rối loạn dẫn truyền trong xoang là nguyên nhân vì sao ở người có tuổi hay gặp các rối loạn tự động xoang, đặc biệt là nhịp chậm xoang. Các tổn thương có tính chất không đồng đều và hay khu trú vùng quanh xoang giải thích vì sao hay có cơn nhịp chậm kịch phát. Cơ chế của những cơn nhịp chậm này có thể do giảm hình thành xung động hoặc do rối loạn dẫn truyền ở vùng nối xoang - nhĩ. Cụ thể hơn nữa, sự thiếu hụt các tế bào chủ động tim chính làm cho vùng núi đạt tới ngưỡng giới hạn, ở đó điện thế xoang chỉ có thể tiếp tục vào được nhĩ với điều kiện là tất cả các tế bào còn lại hoạt hóa đồng thì. Nếu một số hoạt hóa không đồng thì hoặc chỉ cung cấp một điện thế dưới ngưỡng, số vốn sẽ không đủ để lan truyền và lúc đó sẽ có nghỉ xoang. Trong trường hợp các tế bào không đạt điện thế ngưỡng nhưng vẫn ở trong pha, nhịp nhĩ sẽ là một bội số của nhịp đập cơ sở. Nêu các tế bào hoạt động không đồng thì, thời gian nghỉ sẽ không có mối liên quan gì với nhịp cơ sở. Nhưng rối loạn tự động xoang hoặc dân truyên xoang nhĩ có thể biểu hiện bằng nhịp chậm xoang. Nhịp chậm xoang này thường do suy yếu xoang làm nhịp chậm lại hoặc do block xoang nhĩ kiều 2/1 hoặc 3/1. Cũng có thể do nghỉ xoang trên nền một nhịp xoang bình thường hoặc chậm. Trong nghỉ do block xoang - nhĩ cấp 2 kịch phát, khoảng pp bao gồm nhịp nghỉ là đúng một bội số của thời kỳ xoang. Nếu là do ngừng xoang thì nghỉ không phải đúng là một bội số của thời kỳ xoang pp. Cũng có khi đó là một nhịp thoát chủ động nút và thân His kèm theo khử cực ngược dòng của nhĩ.
1.2. Rối loạn dẫn truyền nhĩ- nút
Khi không có phì đại hoặc giãn nhĩ, ở người có tuổi nếu không có tiền sử hay có loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ kịch phát nay lại có sóng p rộng, hai múi ở điện tâm đồ thì rất có thể đó là do rối loạn dẫn truyền trong nhĩ cấp I. Các rối loạn dẫn truyền nảy có thể do thoái hóa đom độc các bó nhĩ - nút (bloc bó. Bachmann) hoặc cơ nhĩ. Điều này giải thích vì sao rung nhĩ hay gặp ở người có tuổi. Đôi khi các rối loạn dẫn truyền này lồng vào một bệnh lan tỏa của cơ nhĩ được biểu hiện bằng liệt nhĩ riêng phần hoặc toàn bộ hoặc block hoán toàn quanh xoang, nhịp thoát nút-his hoặc nhĩ.
Bệnh nhịp nhĩ những năm gần đây được nói tới nhiều vì rất hay thường gặp ở người có tuổi, ở đây có sự phối hợp rối loạn nặng tự động xoang và tăng kích thích nhĩ kịch phát (rung cuồng động, nhanh tâm thu nhĩ) kèm theo - không thường xuyên - giảm tự động bộ nối. Tổn thương thoái hóa ở mức độ khác nhau ở nút xoang, vùng quanh xoang, cơ nhĩ. Trên cơ sở đó có phối hợp tổn thương cấu trúc thần kinh quanh xoang hoặc đôi khi, tổn thương động mạch nút xoang.
Những biến đổi tổ chức bệnh lý do đó giải thích được ba yếu tố của hội chứng. Rối loạn nặng tự động xoang liên quan đến tổn thương thoái hóa nút Keith và Flack. Tăng tính kích thích nhĩ liên quan đến những mảnh xơ ở nhĩ làm sai lệch mọi dẫn truyền đến tới cơn nhịp nhanh nhĩ do hiện tượng “vào lại”. Rối loạn tự động bộ nối liên quan đến các biến đổi bệnh lý của đám rối thần kinh nội tại. về phương diện này, gần đây người ta đã chứng minh được rằng tự động bộ nối cần có sự kích thích thần kinh giao cảm- nút. Tuy có những mối liên quan chặt chẽ như vậy về mặt giải phẫu - chức năng nhưng trong một số điều kiện, rối loạn tự động xoang một mình nó cũng có thể làm xuất hiện rung nhĩ không cần có tổn thương thoái hóa tổ chức nhĩ.
1.3. Rối loạn dẫn truyền ở nút
về đại cương, bệnh lý nút Tawara ở người có tuổi là do tổn thương thoái hóa. Biểu hiện điện sinh phụ thuộc vào tình trạng người bệnh có nhịp xoang hay rối loạn nhịp trên thất. Nếu nhịp cơ sở là xoang thì rối loạn dẫn truyền biểu hiện bằng khoảng PR dài (tổn thương nút làm cho thời gian khoảng này dài ra) hoặc chu kỳ Wenckebach, block nhĩ thất kiều 2/1 (thông thường nếu có PR thì PR cũng hơi dài) thậm chí bloc nhĩ thất hoàn toàn. Nếu nhịp cơ sở là loạn nhịp trên thất, tổn thương thoái hóa nút Tawara sẽ biểu hiện dưới dạng những thất đồ xuất hiện thưa, có khi giống như trong bloc nhĩ thất hoàn toàn trong đó thoát thất rất chậm và đều trên một nền rung nhĩ.
2. Điều kiện xuất hiện
Thông thường phát hiện các rối loạn nhịp và dẫn truyền trong các trường hợp sau đây: hoặc là bệnh nhân bị suy tim, có các dấu hiệu chức năng thường xuyên về tim. Hoặc là bệnh nhân được đưa đến trong bệnh cảnh cấp cứu với những biểu hiện kịch phát. Hoặc là phát hiện được tình cờ nhân khám tim nhất loạt.
2.1. Biểu hiện lâm sàng
- Triệu chứng thường xuyên
Đặc biệt là thở hổn hển mỗi khi gắng sức. Tuy nhiên, triệu chứng ít cụ thể, vì lệ thuộc vào chủ quan từng người. Nếu gắng sức không nhiều, có thể không gây thở hổn hển. Một số trạng thái tinh thần kinh cũng có thể có biểu hiện tương tự: trạng thái trầm cảm, lo âu, sợ hãi, kích động, lú lẫn. Khám bệnh có thể phát hiện các dấu hiệu suy tim - kèm theo hay không, nhịp tim chậm, loạn nhịp hoàn toàn nhanh.
Các bệnh tim do thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, suy tim do nguyên nhân khác nhau đều có thể gây nên rung nhĩ ở người có tuổi. Rung nhĩ có thể xuất hiện nhân một hội chứng nhiễm khuẩn, một bệnh phổi phế quản cấp hoặc kinh diễn, thiếu máu, gắng sức nhiều hoặc dùng thuốc giống giao cảm, nghiện rượu lâu ngày, cường giáp, tắc mạch phổi cần được chú ý phát hiện nhất là khi điều trị bằng digital đúng cách không đem lại kết quả. Cũng có khi loạn nhịp lại do hẹp van hai lá không khít nên một thời gian dài vẫn chịu đựng được. Trước khi có loạn nhịp hoàn toàn thường xuyên, hay có ngoại tâm thu trên thất hoặc những cơn ngắn loạn nhịp hoàn toàn kịch phát.
Nhịp chậm dài ngày có thể gây nên những rối loạn huyết động. Thông thường là nhịp chậm xoang dưới 50/phút hoặc block nhĩ thất.
- Trong com kịch phát
Các com thường ngắn, vì vậy ít khi khám được đúng lúc có com. Xuất hiện đột ngột và trong một thời gian rất ngắn, điều đó chứng tỏ rối loạn nhịp khó chịu đựng dù đó là nhịp rất chậm hoặc nhịp rất nhanh. Hậu quả huyết động chi phối bệnh cảnh, lúc thì các triệu chứng về tim nồi lên hàng đầu: phù phổi cấp, cơn đau thắt ngực; lúc thì các triệu chứng tinh thần kinh nổi lên do giảm lưu lượng dẫn đến thiếu oxy não (rối loạn tuần hoàn não nhất thời, rối loạn hành vi) khó xác định tính chất kịch phát của những rối loạn trên khi hỏi tiền sử vì bệnh nhân già thường không nhớ chính xác. Nhiều biểu hiện có thể cho là do thiểu năng tuần hoàn não nhất là do đốt sống thân nền.
2.2. Điện tâm đồ
- Điện tâm đồ phát hiện nhịp có tần số thất nhanh hay chậm một cách bất thường.
Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ có thể có tần số thất nhanh ở người có tuổi trong tư thế đứng và gây nên thỉu, thậm chí bất tỉnh và ngã.
Nhịp xoang rất chậm (dưới 45/phút) nhịp ngừng xoang kéo dài có thể gây choáng váng, ngất, ở người có tuổi ít khi do cường phó giao cảm như người trẻ.
Bệnh loạn nhịp nhĩ hoặc bệnh của tâm nhĩ gây nên rung nhĩ, tâm thu nhĩ nhanh, cuồng động nhĩ, xen kẽ với nhịp xoang chậm, block xoang nhĩ, ngừng xoang ở vào những thời kì rất khác nhau, cần lưu ý đến bệnh này trước một người có tuổi hay có cơn choáng váng hoặc ngất liên tiếp. Dù chậm hay nhanh, nhịp kiều này cũng dễ gây rối loạn tri giác. Để điều trị đôi khi phải đặt máy tạo nhịp.
Tâm thu nhĩ nhanh hoặc cuồng động nhĩ ít gặp ở người có tuổi.
Điện tâm đồ có thể phát hiện nhịp thất rất chậm, dưới 35/phút, do bloc nhĩ thất hoàn toàn hay cấp cao, ngược lại rất ít khi gặp cơn nhịp nhanh thất ngoài bệnh mạch vành cấp. Nếu nhồi máu cơ tim đã cũ, phần lớn do cơ chế (vào lại).
- Điện tâm đồ phát hiện rối loạn dẫn truyền trong lúc tần số thấp vẫn gần bình thường. Rối loạn dẫn truyền có thể ở trong thất hoặc nhĩ - thất, phối hợp hay không với rối loạn chức năng xoang. Nếu không được chứng kiến cơn kịch phát, có thể xác định được bloc nhĩ thất hoàn toàn nếu thấy:
1 - Block nhĩ thất type Mobitz II biểu hiện bằng bloc từng lúc sóng p, không có thay đổi thời khoảng Pr, các biểu hiện của rối loạn dẫn truyền trong thất (block nhánh hoàn toàn hoặc hình ảnh “bi-block”.
2 - Block ba nhánh thường gồm block nhánh phải hoàn toàn kèm theo block phân nhánh trước trái luân chiều trên cùng một điện tâm đồ hoặc trên nhiều điện tâm đồ làm kế tiếp nhau cùng với block phân nhánh sau trái.
3 - Block nhánh luân chiều có thể gồm một block nhánh trái hoàn toàn, so le với một block nhánh phải hoàn toàn, kèm theo hay không chuyển trục. Hai hình ảnh này thường gặp trên các điện tâm đồ làm kế tiếp nhau. Có thể nghĩ đến bloc nhĩ thất hoàn toàn kịch, phát, nếu có rối loạn dẫn truyền ở nhánh trái của bó His như bloc nhánh trái hoàn toàn với QRS rộng, trục trái hoặc block nhánh phải hoàn toàn kèm theo hoặc block phân nhánh trước trái hoặc bloc phân nhánh sau trái. Nhưng rối loạn tiềm tàng dẫn truyền là nguyên nhân gây ra bệnh cảnh kịch phát chỉ có thể xác định được bằng thăm dò điện sinh.
Ý nghĩa của khoảng PR dài đôi khi cũng khó xác định. Khoảng PR dài nhất thường liên quan đến rối loạn dẫn truyền trong nút, ít khi gây bloc kịch phát. Như vậy, ý nghĩa của PR sẽ rất khác nhau tùy theo có hay không rối loạn dẫn truyền trong thất:
4 Khi có block nhánh, nếu PR chỉ hơi dài, thì có thể nghi bloc nhĩ thất cấp I. Ngược lại nếu PR rất dài thì có thể là rối loạn dẫn truyền trong nút.
5 Khi không có block nhánh, nếu chỉ có PR dài đơn độc thì ít có ý nghĩa, ở người có tuổi; ít khi có block nhĩ thất hoàn toàn gây ngất nếu trên điện tâm đồ chỉ thấy đoạn PR dài dần theo chu kì Luciani Wenk ebach vì rối loạn dẫn truyền xảy ra chủ yếu ở nút. Trong trường hợp này nên ghi liên tục theo phương pháp Holter vì có thể phát hiện được một rối loạn dẫn truyền năng xảy ra bất chợt trong ngày.
Rối loạn kịch phát tự động xoang có thể nghĩ đến nếu gặp một block xoang - nhĩ (PP’ = 2PP), ngừng xoang dài đi đôi với nhịp thoát bộ nối. Nhịp thoát này có thể đơn độc hoặc tiếp theo sau một nhịp xoang rất chậm.
6 Trong trường hợp điện tâm đồ không giúp gì cho chẩn đoán nguyên nhân. Có thể gặp nhịp chậm xoang, block nhánh phải hoàn toàn đơn độc, block nhánh trái hoàn toàn không kèm theo chuyển trục trái, block phân nhánh trước trái đơn độc, ngoại tâm thu (nhẹ nếu mất đi khi ráng sức). Nếu có nhiều ngoại tâm thu thất đa dạng thì nên ghi điện theo phương pháp Holter dễ phát hiện nhịp nhanh thất hàng loạt. Ngoại tâm thu nhĩ có thể là gia đoạn đầu của cơn rung, nhĩ kịch phát.
7 Cũng có những rối loạn rõ rệt về nhịp và dẫn truyền nhưng chỉ tình cờ' phát hiện được (nhân kiểm tra sức khỏe hoặc khám bệnh chuẩn bị trước khi mổ...).
Nhịp nhanh do tiền kích thích thất (hội chứng Wolf Parkinson White) hiếm gặp ở người có tuổi.
Hình ảnh minh họa
3. Vai trò của thăm dò khác
Điện tâm đồ thường không phát hiện được rối loạn nhịp ngắn và đơn độc. Đôi khi phải tiến hành thêm các thăm dò khác như ghi điện tim liên tục theo phương pháp Holter hoặc nghiên cứu điện sinh các đường dẫn truyền. Không cần làm các thăm dò đó nếu chẩn đoán đã rõ hoặc điều trị đã có hướng. i. Điều trị nội khoa nếu là một nhịp nhanh trên thất không gây ngất hoặc thỉu. ii. Đặt máy tạo nhịp khi có block nhĩ thất type Mobitz II bloc nhĩ thất hoàn toàn hoặc cấp cao, bệnh nhịp nhĩ gây ngất, block nhánh luân chuyển hoặc block nhánh của ba bó. Trong những trường hợp trên, các thăm dò khác có làm cũng không thay đổi gì lớn về thái độ xử trí. Tuy nhiên, ở những trung tâm có điều kiện việc thám dò đó cũng giúp cho ta hiểu rõ thêm bệnh.
Cũng có khi cần làm những thăm dò đó như trước những nhịp quá chậm, có suy tim bắt buộc phải dùng digital; ngoại tâm thu thất bắt buộc phải cho các thuốc chống loạn nhịp. Chỉ định thăm dò điện sinh đặt ra mỗi khi có bị-block gây ngất hay thỉu và nói chung mỗi khi có rối loạn dẫn truyền trong thất kèm theo rối loạn ý thức kịch phát.
3.1. Phương pháp Holter
Dùng trong các rối loạn tự động, kích thích và dẫn truyền nút. Thăm dò điện sinh là cần thiết để nghiên cứu sự dẫn truyền nhĩ-thất. Ghi nhịp tim theo phương pháp Holter là ghi liên tục trong 24 giờ trên một băng từ sử dụng bộ ghi nhỏ đề bệnh nhân có thể sinh hoạt như bình thường. Phân tích bằng quét nhanh và tự động đường ghi, phát hiện mọi bất thường của nhịp, chậm hay nhanh. Phương pháp ghi này rất thuận lợi ở người có tuổi. Có thể nghiên cứu ngoại trú trong điều kiện sinh lý. Tuy nhiên, 24 giờ đôi khi cũng không đủ để phát hiện những rối loạn rất thưa, xảy ra ngoài lúc ghi. Vì vậy nên ưu tiên chỉ định trong các trường hợp: 1-Tăng tính kích thích trên nhĩ ở một bệnh nhân hay bị thỉu, ngất hoặc khó chịu do tim đập quá nhanh. Sở dĩ như vậy là vì vấn đề đặt ra ở đây là phân biệt ỏ’ người có tuổi, loạn nhịp này là do tăng tính kích thích trên thất, đơn độc có thể dùng thuốc chống loạn nhịp hay do tăng tính kích thích có kèm theo suy yếu nút xoang (bệnh nhịp nhĩ) cần phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn; 2-Rối loạn dẫn truyền nút thay đổi trong khoảng một ngày đêm. Nhiều lúc bloc nhĩ nặng, luôn thay đổi trong ngày hoặc chỉ gặp khi ghi ban đêm; 3 - Tăng tính kích thích nhất: ở đây ghi liên tục để phát hiện cơn nhịp nhanh kịch phát thất nếu có.
3.2. Thăm dò điện sinh
Bằng cách ghi điện thế bó His (H) có thể tách ra được hai thành phần trong khoảng PR: thời khoảng PH tương ứng với thời gian dẫn truyền trong nút và thời khoảng HV phản ảnh sự dẫn truyền ở phần thấp của thân chung và các nhánh cho tới màng lưới Purkinje. Nếu thực hiện cùng với kích thích nhĩ cố định hoặc sớm, có thể cho phép đánh giá chức năng nút xoang và các thời kì trơ trong nút. Các nghiệm pháp dược lý thường sử dụng Ajmalin đề phát hiện bloc kịch phát tại thân hoặc dưới bó His, rất có giá trị khi thời khoảng HV bình thường ở nhịp cơ sở. Không làm nghiệm pháp dược lý nếu bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim hoặc có tim to. Chỉ định chính là block nhĩ-thất kịch phát và các rối loạn dẫn truyền nặng nhưng chưa có triệu chứng lâm sàng gì.
3.3. Một số thăm dò ngoài tim
Nếu có điều kiện làm thì cũng tốt nhất là ở người có tuổi: Điện não đồ cũng cần để đánh giá hậu quả của thiểu năng tuần hoàn não; đặc biệt là hiệu ứng Doppler thăm dò các động mạch, đưa máu lên não (động mạch cảnh và động mạch đốt sống).
4. Điều trị rối loạn nhịp tim
Khi điều trị cần chú ý đến các bệnh phối hợp khác, đặc biệt tình trạng mạch máu não cũng như chức năng thận. Có nhiều thuốc chữa loạn nhịp có hiệu quả. Phần lớn cũng là những thuốc dùng cho người trẻ nhưng cần lưu ý là người có tuổi đặc biệt nhạy cảm với thuốc chống loạn nhịp. Trừ trường hợp cấp cứu còn thì nên chờ kết quả điện tâm đồ, xét nghiệm creatinin và kali máu. Nên hết sức hạn chế các trường hợp phối hợp thuốc và tránh cho thuốc quá liều.
4.1. Thuốc chữa loạn nhịp tim
- Các loạn nhịp nhĩ
Thông thường dùng thuốc để điều trị ngoại tâm thu nhĩ hàng loạt, ngoại tâm thu nhĩ triệu chứng, rung nhĩ kịch phát sau khi đã trỏ’ về nhịp xoang. Nhịp tâm thu nhĩ nhanh và cuồng động nhĩ kịch phát ít gặp hơn nhưng điều trị cũng giống nhau.
Có ba loại thuốc thường được dùng: lựa chọn thứ nào là tùy thuộc vào sự nhạy cảm của từng người bệnh. Các dẫn chất của quinidine là những thuốc chống loạn nhịp đã dùng từ lâu. Hiện nay có những dẫn chất chậm cho phép chỉ cần dùng mỗi ngày hai lần; tác dụng nhanh, nửa đời sống ngắn, những biểu hiện đặc ứng ít gặp. Nhưng dùng thuốc này phải theo dõi bằng điện tâm đồ nhất là vào cuối tuần thứ nhất. Chú ý phát hiện QRS giãn rộng quá một phần tư trị số lúc bình thường, đi ỉa lỏng; nếu có, phải ngừng thuốc. Disopyramide có tác dụng chống loạn nhịp giống như quinidine, dễ chịu đựng hơn, không biểu hiện đặc ứng. Nhưng những đặc tính kiểu atropin làm hạn chế việc sử dụng khi có những tuyến u xơ tuyến tiền liệt hoặc glôcôm. Amiodaron lúc đầu chỉ dùng để chống cơn đau thắt ngực, sau này chủ yếu được dùng để chống loạn nhịp. Mỗi ngày chỉ cần dùng một lần. Do ức chế nút, thuốc có thể làm chậm nhịp thất nếu cơn nhịp nhanh trên thất trở lại. Không dùng thuốc này nếu có bệnh thuộc tuyến giáp. Ngừng thuốc nếu có nhịp chậm nhiều hoặc rối loạn ý thức.
Nhịp nhanh trên thất thường xuyên, rung nhĩ hay cuồng động nhĩ kinh diễn, cần phải điều trị bằng digital. Thường dùng loại tác dụng nhanh (Lanatosid C) tiêm tĩnh mạch nếu là cấp cứu, phối hợp với lợi niệu và oxy khi cần. Sau thời gian cấp cứu cần điều trị củng cố. Nhưng ở người có tuổi, dùng digital dài ngày phải thận trọng, nhất là khi có suy thận, suy gan. Nêu dùng digital thì phải thường kì kiểm tra phát hiện những dấu hiệu nhiễm độc, nhất là khi người vốn đã có kali máu thấp. Những dấu hiệu đó thường là cảm giác buồn nôn, tim nhịp đôi, tần số tim giảm (tuy nhiên cũng có trường hợp ngộ độc digitalis mà nhịp nhanh kiều nhanh tâm thu nhĩ).
- Các loạn nhịp thất
Có thể gặp cơn nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất đa dạng hoặc hàng loạt. Hiện nay không còn dùng procainamid nữa. Thuốc hay dùng bây giờ là: 1-Ajmalin, disopyramide, mexiletine tiêm tĩnh mạch nhưng chỉ nên dùng ở các trung tâm chuyên khoa. 2-Các dẫn chất của quinidin, aprindin và amiodaron uống. Dù dùng thuốc gì và với chỉ định như thế nào cần nhớ là tất cả các chất đó đều có tác dụng ức chế dẫn truyền trong tim, bời vậy có thể gây nên những biến chứng nhất định: làm chậm nhịp tim, gây ngừng nút xoang hay block xoang nhĩ, block nhĩ thất.
4.2. Máy tạo nhịp
Có chỉ định tuyệt đối trong nhịp chậm do bloc nhĩ thất hoặc do bệnh nút xoang. Trong bệnh nhịp nhĩ dù có những đợt nhịp chậm hoặc nhịp nhanh trên thất dùng thuốc chống loạn nhịp đơn thuần chỉ có thể làm nặng thêm tình trạng suy yếu nút xoang, do đó nhất thiết phải đặt máy tạo nhịp. Máy tạo nhịp sẽ loại bỏ các triệu chứng do bệnh gây ra và tạo điều kiện cho việc phòng và chữa các cơn nhịp nhanh kịch phát. Nếu có loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ chậm hoặc rất chậm, lại càng cần đặt máy tạo nhịp nhất là khi có suy tim. Chỉ có đặt máy tạo nhịp rồi mới có thể dùng digital.
- Có những chỉ định tương đối. cần cân nhắc kỹ tùy từng trường hợp. Nhưng các loại nhịp chậm chưa rõ nguyên nhân hoặc khi chưa chắc các triệu chứng khó chịu đã là do nhịp chậm.
Tóm lại, rối loạn nhịp tim và dẫn truyền rất hay thường gặp ở người cao tuổi. Có khi là hậu quả của suy mạch vành nhưng nhiều khi là biểu hiện của sự lão hóa cơ tim cũng như hệ thống mạch máu. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, điện tâm đồ và khi cần, một số phương pháp thăm dò khác. Điều trị bằng thuốc là chính nhưng cũng có những trường hợp phải sử dụng máy tạo nhịp. Thuốc hay máy tạo nhịp cũng phải tính đến cơ thể người có tuổi, dễ có những biến chứng nhất định.
