SUY HÔ HẤP LÃO KHOA - CẦN LƯU Ý KHI CHĂM SÓC NGƯỜI LỚN TUỔI

Danh từ suy hô hấp dùng ở đây để chỉ những trường hợp khó thở nguyên nhân phổi, xảy ra từng lúc hay thường xuyên làm ảnh hưởng đến mọi hoạt động của người có tuổi, ở đây không đề cập đến suy hô hấp cấp diễn nguyên nhân phổi hay tim mạch gặp trong các trung tâm hồi sức cấp cứu, chỉ khi cần mới nói qua.

Khó thở khi gắng sức thường khó xác định ở người có tuổi vì đây là một cảm giác chủ quan, người bệnh có thể để ý và báo cáo với thầy thuốc hoặc không đề ý tới, do đó khi phát hiện thường bệnh đã nặng. Nhiều trường hợp phải qua thăm dò chức năng mới xác định được một cách cụ thể. Kĩ thuật tiến hành những thăm dò này ở người có tuổi cũng không hoàn toàn giống như với người trẻ, đặc biệt là cách biện luận kết quả, nhất là khi có các rối loạn tim mạch kèm theo.

Suy hô hấp ở người cao tuổi đề cập đến tình trạng khó thở nguyên nhân phổi, xảy ra từng lúc hay thường xuyên làm ảnh hưởng đến mọi hoạt động của người có tuổi

1. Sinh lí bệnh trong lão hóa phổi

Chức năng của phổi là đảm bảo sự trao đổi khí giữa máu và môi trường xung quanh, cụ thể là thải bớt anhyđrit cacbonic và lấy thêm oxy. Oxy này được sử dụng trong quá trình đốt cháy để sản sinh năng lượng tại các ti lạp thể, anhydrit cacbon là sản phẩm của sự cháy đó. Trạng thái thăng bằng trong máu và dịch ngoài tế bào của anhydrit cacbonic với một lượng bicacbonat lớn gây nên một tình trạng ỳ tạm thời trong quá trình trao đổi đó. Đối với oxy thì khác, yêu cầu của ti lạp thể phải được đáp ứng ngay với một lượng dự trữ rất thấp làm cho sự cân bằng rất mỏng manh và không ổn định. Người là một động vật ưa khí tuyệt đối, giữa ty lạp thể và phổi, hệ tuần hoàn đóng vai trò vận chuyển. Nếu hệ thống tuần hoàn bị suy yếu, sự suy yếu đó khó lòng được bù đắp lâu dài bằng tăng hoạt động của phổi.

• Giai đoạn thông khí

Sự thoái hành các thông số thờ khi có tuổi, đã được biết từ lâu. Thể tích cặn táng và thể tích lưu thông giảm, tần số thở tăng, khoảng chết tăng. Dung tích sống giảm, tốc độ thỏ’ ra tối đa trong một giây hoặc nửa giây giảm dần với tuổi. Hậu quả là có giảm khả năng thải anhydrit cacbonic và giảm áp lực oxy trong phế nang.

Đó là những biểu hiện khi có giảm thông khí. Trên thực tế ở người có tuổi, không có bệnh phổi, áp lực động mạch của anhyđit cacbonic (PaCO₂) lúc nghỉ vẫn bình thường, cỏ nghĩa là thông khí phế nang lúc nghỉ không thay đổi. Hiện tượng này có thể có hai cách giải thích: 1-Sự giảm tiêu thụ oxy và sàn xuất CO₂ với tuổi tác có liên quan tới giảm số lượng và hoạt động của ti lạp thể, mọi sự trao đổi đều bị trì trệ; 2-Sự giảm các chỉ số thông khí cản trở mọi cổ gắng vận động, do đó làm hạ các trị giá tối đa, vốn ít khi được sử dụng ở người có tuổi. Thông khí tối đa ở người 20 tuổi có thể đạt, ví dụ, 120 lít/phút; vào lúc 50 tuổi giảm đi 60% và đến lúc 70 tuổi chỉ còn 48 lít/phút (tương ứng ước lượng với VEMS bằng 1,5 lít/giây). Nhưng do chỉ dùng trong lúc nghỉ có 6 -12 lít/phút nên họ có một dự trữ thích nghi từ 400 đến 800%, so sánh giữa lúc nghỉ và lúc vận động tối đa. Nhưng nếu đổi tượng có một bệnh phổi mạn tính hoặc một bệnh cấp tính giảm đi vài lít trong dự trữ chức năng còn lại, thì bệnh nhân dễ rơi vào tình trạng suy hô hấp. Ở người có tuổi có hiện tượng suy giảm thông khí tiềm tàng do giảm số dự trữ chức năng vốn rất lớn ở người trẻ.

• Giai đoạn phế nang mao mạch

Diện trao đổi khí gồm hàng trám triệu phế nang. Cái vẫn thường được gọi là “màng phế nang mao mạch” là một phức hợp giải phẫu có chiều dày không đều nhau và gồm: đi từ ngoài vào trong - chất diện hoạt (surfactant), biểu mô phế nang, tổ chức đệm, thành mao mạch (thường bị nẻ đôi), huyết tương, màng và bào tương hồng cầu. Mỗi phân tử khí đều phải đi theo con đường đó, vào hoặc ra, tùy theo áp lực riêng phần ở trong phế nang hoặc trong máu. Sức cản vận chuyển oxy tỉ lệ thuận với chiều dày trung bình của cấu trúc giải phẫu ở giữa phế nang và huyết cầu tố, tỉ lệ nghịch với bề mặt trao đổi. Lúc nghỉ, 50 phần trám bề mặt trao đổi ở phế nang có mao mạch chức năng tiếp xúc, số còn lại không làm việc; cũng như đối với CO’, ở lưới mao mạch có xen kẽ lúc nghỉ lúc làm việc. Khi vận động, các mao mạch không hoạt động, mở ra, làm tăng diện trao đổi, ở chỗ khí và máu ở tiếp giáp nhau, ở mức tối đa, diện hoạt động có thể gấp đôi. Cơ chế này giải thích vì sao khi vận động cơ bắp kéo dài có thề thấy táng khả năng vận chuyển oxytcacbon và tăng rất ít áp lực trong động mạch phổi mặc dù lưu lượng tim tăng mạnh. Tuổi tác làm tăng bề dày trung bình của các cơ cấu giải phẫu là nơi tiến hành các hiện lượng khuếch tán và làm giảm bề mặt trao đổi của phế nang khoảng 50/100 so sánh lúc tuổi 70 với lúc 20 tuổi.

Như vậy, ta đã hiểu vì sao có tăng sức cản vận chuyển oxy ở người có tuổi. Nhưng cần lưu ý hai điểm: 1. Sự vận chuyền CO₂ không thay đổi theo tuổi vì khí này rất dễ hòa tan trong nước và các dịch trong CO’ thể. Sức cản đối với sự vận chuyển gần như không có đối với người có tuổi cũng như với người trẻ. Việc thải CO₂ chỉ phụ thuộc vào thông khí phế nang. 2. Dự trữ chức năng vận chuyển oxy rất lớn lúc 20 tuổi. Người ta đã tính ở tuổi này, phổi có thể vận chuyền 3 đến 4 lần số oxy tiêu thụ tối đa, với điều kiện là quả tim có thể đẩy khối lượng lớn máu đó. Chính lưu lượng tim ở độ tuổi đó đã là một yếu tố hạn chế vận động. Có thể nói vào lúc 70 tuổi, người khỏe mạnh vẫn có diện trao đổi ở phổi đủ để đảm bảo sự vận chuyển khí lúc nghỉ cũng như lúc vận động vừa phải. Ngược lại, nếu ví dụ bị cúm thì có thể giảm đi 30% diện trao đổi đó, và suy hô hấp xuất hiện, ỏ’ đây sự lão hóa không dẫn đến suy giảm kinh điển vận chuyển khí hô hấp mà suy giảm tiềm tàng. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý là PaO₂ của người có tuổi thấp hơn ở người trẻ. Toàn bộ những biến đổi do tuổi tác nói trên có thể giải thích điều đó. Sự giảm từ 90 còn 70 torr PaO₂ kèm theo giảm không đáng kể bão hòa hemoglobin tức là lượng oxy ở các ti lạp thể (điều duy nhất đáng quan tâm ở đây).

Dưới 70 torr sự bão hòa hemoglobin giảm rất nhanh, ỏ’ đây có lề thích nghi rất lớn đối với người trẻ, nhưng với người có tuổi thì giảm đến tối thiều. Một bệnh phổi cấp có thể dẫn đến táng tiêu thụ oxy do sốt và giảm khả năng vận chuyển. Thở nhiều làm giảm hiệu quả của thông khí. Tất cả các yếu tố đó phối hợp với nhau gây tình trạng thiếu oxy biểu hiện bằng giảm lượng oxy vận chuyển trong một ml máu. Việc tăng lưu lượng tim có thể bù được một thời gian các hiện tượng đó. Nhưng ở người có tuổi nhịp nhanh và thiếu oxy ở người già chỉ tồn tại thời gian ngắn. Cách điều trị hợp lý nhất là cung cấp thường xuyên oxy. Đã từ lâu ta đã nghe câu “bệnh ở phổi nhưng nguy hiểm ở tim”.

• Giai đoạn tim mạch

Lúc nghỉ, lưu lượng tim ở người già khỏe mạnh nói chung đảm bảo nhu cầu của cơ thể mặc dù so với lúc 20 tuổi có giảm hơn. Nhưng lưu lượng tối đa thì tụt rõ rệt. Không có dự trữ chức năng tim. Lề thích nghi với điều kiện ỏ’ ngoài, giảm dần theo tuổi.

• Sự điều hòa hô hấp ở thần kinh

Trung tâm hô hấp ỏ’ hành tủy rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy và tăng anhydrit cacbonic qua trung gian các sợi tác động, xuất phát từ các cơ quan nhận cảm hóa học ỏ’ xoang động mạch cảnh. Thiếu oxy dẫn đến tăng thông khí. Nhưng đối với tăng anhyclrit cacbonic tác động ít rõ rệt hơn. Có nhiều trường hợp suy hô hấp kinh điển với PaCO₂, trên 50 torr nhưng thông khí phút vẫn bình thường hoặc gần bình thường lúc nghỉ. Ngưcxc lại, tăng PaCO₂ nhất là sự giao động gây thỏ’ nhiều, giãn mạch vã mồ hôi... Trong những trường họp đó, đành rằng PaC0₂ có thay đổi nhưng quan trọng là pH máu, có xu hướng chuyển toan, là yếu tố kích thích chủ yếu của thông khí. ở động vật thí nghiệm, khi đưa pH từ 7,40 xuống còn 7,20) số lượng xung động trên các sợi tác động của các cơ quan nhận cảm hóa học tăng lên gấp 4.

Các dự kiện sinh lý bệnh đó có nhiều hậu quả thực tế:

1. Trong những đợt thiếu oxy: có hoặc không kèm theo tăng anhyđrit cacbonic, không cần cho các chất làm tăng hô hấp vì các cơ quan nhận cảm ỏ’ xoang động mạch cảnh đã được kích thích đến mức tối đa nhưng vô hiệu quả. Trước tiên phải đảm bảo thông suốt các khí đạo và việc này đôi khi phải làm trong các trung tâm hồi sức.
2. Nhóm thuốc ức chế: hoặc là chất gây ngủ, bình thản hay an thần dùng để chống ho, đôi khi có tác dụng rất tai hại với người có tuổi vì ức chế trung tâm hô hấp. Nếu dùng buổi tối, ở người bình thường, thuốc làm giảm sự nhận cảm của các hệ thống điều hòa thông khí, làm tăng tình trạng thiếu oxy lúc ngủ, gây hậu quả với tim (tăng áp lực mạch phổi) thần kinh và tâm thần (rối loạn thức tỉnh, rối loạn trí nhớ). Nếu dùng khi có những đợt tăng tiết phế quản, thuốc làm tăng ùn tắc, gây thiếu oxy và táng anhydrit cacbonic.
3. Khi gây mê tri giác trở lại sớm trước khi đào thải hoàn toàn thuốc mê nhất là những người có lớp mỡ dầy. Thiếu ôxy lúc tỉnh có thề gây nhiều rối loạn về thần kinh. Vì vậy trong vòng 48 giờ sau khi gây mê phải cho oxy liên tục. Như trên đã nêu, suy hô hấp ở người có tuồi là tiềm tàng mặc dầu có thề không có bệnh phổi-phế quản. Đặc điểm đó phải luôn luôn được Qhi nhớ mỗi khi tiến hành điều trị nội hay ngoại.

2. Thăm dò chức năng phổi

• Các kỹ thuật thăm dò và những giới hạn

Thăm dò thông khí cần sự tham gia chủ động của người bệnh, thực hiện những động tác thở theo yêu cầu và việc này không phải luôn dễ thực hiện. Cũng có một số người có tuổi trước kia đã tham gia thể thao, có thể làm được động tác thở ra mạnh hoặc hít vào sâu rồi nín thỏ' nhưng không phải người nào cũng làm được như vậy. Nghiệm pháp thông khí tối đa dù chỉ là trong 15 giây đôi khi cho những con số không đáng tin cậy, vì vậy nên nhân Vems lên 30 hoặc 35. Việc đo thể tích đóng cần phải hít vào sâu, sau đó thở ra chậm và kéo dài tối đa, nói chung khó thực hiện. Việc đo vận chuyển oxyt cacbon ở thì hít vào một lần cũng gặp những trỏ’ ngại như vậy; không những thế phải nín thở trong 10 giây sau khi hít vào sâu-không làm nghiệm pháp Valsalva-đã làm thay đổi khá nhiều lưới mao mạch phổi.

Những loại thăm dò ở người có tuổi dễ làm là những phương pháp không cần quá nhiều cố gắng của người bệnh. Dần dần người ta thấy chỉ nên dùng những kĩ thuật sau đây. 

1. Ở giai đoạn thông khí: lưu tốc kế hô hấp (pneumotachographie), phép tích phân (intégrateur), bảng XY, hệ chuẩn hóa (systeme d'etalonnage). Lưu lượng tối đa lệ thuộc vào ý chí người bệnh nhưng việc kết thúc thở ra không lệ thuộc vào đó mà chỉ liên quan đến sức càn của phế quản và độ giãn của phổi. 

2. Ở giai đoạn phế nang mao mạch: việc tích vận chuyền oxyt cacbon đòi hỏi phải đo vận chuyển hỗn hợp không khí + oxyt cacbon và hỗn hợp oxy + oxyt cacbon. Trị số khoảng 8-12ml/phút/torr ở người có tuổi. Tỉ lệ s giữa hai số đo đưọ’c đó là khoảng 0,45 và 0,55.

Kinh nghiệm cho thấy 2 thăm dò đó là đủ để đánh giá hoạt động phổi. Những nơi có điều kiện có thể chụp lấp lánh (scintigraphie hoặc đo khí ỏ’ máu động mạch. Có thể định lượng Hémoglobrin đo lưu lượng tim lúc nghỉ tuy nhiên có phiền phức là phải thông tim phải. Có thể làm siêu âm tim, tính hiệu ứng Doppler tâm thanh động mạch cảnh đồ.

• Kết quả

Thề tích thở ra tối đa giây (Vems), quan trọng nhất là trị số tuyệt đối của Vems vì:

1. Vems trên 1 lít/ giây đảm bảo cho họ cỏ thể có tác dụng khạc đờm. 

2. Thông số tối đa là một cấp số của Vems trong tỉ lệ từ 30 đến 35 như vậy có thể tính ra mà không cần đo trực tiếp. Do chỉ có một nửa số đo được sử dụng trong nhiều giờ, ta có thề suy ra lề thích nghi của đối tượng so vói thông khí lúc nghỉ (khoảng 10 lít/phút).

Lưu lượng 75% dung tích sống lệ thuộc vào độ giãn của phổi. Thường thấp ỏ’ ngưòi có tuổi bình thường nhưng không có ý nghĩa gì bệnh lý nếu đơn độc. Trái lại nếu có kèm theo giảm Vems, giảm tỉ lệ Tiffeneau đồng thòi lại có biểu hiện lâm sàng ở phổi thì có thề hướng cho chẩn đoán.

• Vận chuyển oxyt cacbon

Khi nhận định về ý nghĩa của vận chuyển oxyt cacbon trong chế độ ổn định với hỗn hợp không khí + CO sau đó với hỗn hợp oxy + CO, cần chú ý những điểm sau:

Giá trị tuyệt đối của vận chuyển oxyt cacbon trong hỗn hợp không khí + CO nói lên hoạt động trao đổi ở phổi và như vậy lệ thuộc một phần đáng kể vào tình trạng ổn định hay không vào lúc đó. Tăng thông khí do xúc cảm bao giờ cũng làm trị số cao hơn, nếu thấy cao thì là bình thường; nếu thấy không cao thì phải tìm nguyên nhân.

Thể tích lưu thông nhỏ có thể dẫn đến sai lầm khi đo ở cuối thì thở ra và lúc đó nó không tiêu biểu cho khí phế nang, cần loại bỏ những kết quả đo được nếu thể tích lưu thông dưới 0,5 lít ở nam và 0,4 lít ở nữ.

Khi có bệnh phổi kinh diễn, trong một nửa trường hợp, một phần phổi được thông khí nhưng không được tưới máu. Đo vào cuối thì thở ra sẽ lây được một hỗn hợp khí tham gia vào sự trao đổi nhưng cũng có khi không tham gia vào quá trình đó. Kết quả sẽ không có ý nghĩa gì trong các điều kiện đó và lúc này phải thăm dò với các kĩ thuật khác: đặt một catete động mạch tính PaCO căn cứ vào PaCO₂...

Ở những người hút thuốc lá nhiều, thăm dò oxy + co sẽ sai, phải đo vận chuyển từ máu cho đến phế nang, dưới oxy đơn thuần, sau đó mó’i đo ngưọ’c lại với hỗn hợp oxyt + CO.

Tỉ lệ vận chuyển oxyt cacbon với hỗn họp oxy + co so với hỗn họp không khí + CO có ý nghĩa hơn việc đo thể tích máu mao mạch chức năng. về phương diện sinh lý đó không phải là thể tích máu mà lá bề mặt trao đổi oxy máu ở phổi trong đó các hồng cầu đứng riêng biệt trong huyết tưomg (nếu hematocut bình thường) và đo từng cái một vào mao mạch phổi, tương xứng với bề mặt trao đồi không khí. Tỉ lệ đó biểu hiện sự tương xứng giữa các bề mặt trao đổi máu và không khí. Bình thường tỉ sổ khoảng 0,5 nói lên các phế nang phổi chỉ có một nửa là được tiếp xúc với máu. Nếu tỉ số đo giảm, có nghĩa là tổn thương chủ yếu ở mạch máu chức năng. Nếu tăng có nghĩa là hoạt động tăng, có khả năng bù trừ ỏ’ hệ mao mạch.

• Khi đánh giá kết quả, phải chú ý đến nhu cầu hô hấp, tùy theo điều kiện: nhà ở, tính chất hoạt động, tình trạng gầy hay béo, lưu động hay tĩnh tại. Biện luận kết quả cũng còn lệ thuộc vào mục đích của thăm dò; để chẩn đoán hay để đánh giá tiến triển, chuẩn bị cho phẫu thuật hay cuộc đi xa...

Nhìn chung, kết luận về thăm dò chức năng phải bao gồm hai phần. Phần đầu so sánh với các thông số bình thường, với các số liệu trung bình lý thuyết. Phần sau trả lời cụ thề theo yêu cầu khi đặt ra cho thăm dò chức năng.

Bệnh lí phổi người có tuổi

Những bệnh phổi gặp ở người có tuổi cũng là những bệnh gặp ở lứa tuổi khác nhưng phần lớn ở đây tiến triền có tính chất mạn tính. Nếu cùng một lúc có nhiều bệnh tất nhiên chẩn đoán không dễ vì gặp những triệu chứng không điển hình. Ví dụ: tắc mạch phổi, tăng áp lực động mạch phổi, co thắt phế quản, tăng tiết phế quản cho một bệnh cảnh rất giống hen nặng nhưng không phải là hen.

Một bệnh phổi mạn tính ở người có tuổi thường có tam triệu chứng sau đây: khó thở, ho kèm theo hay không kèm theo đờm, co thắt phế quản, biêu hiện băng ran rít. Tam chứng này thường có mặt với mức độ khác nhau, ở rất nhiều bệnh phổi thuộc nguyên nhân khác nhau, do đó không được vội vã kết luận quá dễ dàng và giản đơn mà phải xem xét kĩ để có hướng điều trị chính xác.

ĐỐI VỚI TRIỆU CHỨNG KHÓ THỞ

Khó thở ở người béo bệu. Nếu chỉ có thở đơn độc khó lòng nói khó thở đó do một đường khí có ùn tắc; bởi vậy khó thở rất thất thường. Khi co thắt phế quản nặng, kèm theo thở nông thì có thể phải chẩn đoán phân biệt giữa hen và một số bệnh khác trong hen phế quản ran ngáy chỉ có thể nghe được khi thở ra cố. cần hỏi bệnh xem trước kia đã có cơn nào tương tự không, giữa những cơn có những khoảng thời gian hoàn toàn bình thường không. Những ran ngáy chỉ bệnh nhân mới cảm thấy, xuất hiện mỗi khi có nhiễm khuẩn, phần nhiều không phải là hen. Có thể là cơn tăng áp lực động mạch phổi do thiếu oxy nhất thời khi có ùn tắc trong phế quản.