TĂNG SẢN TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNH (BPH)
(Phì đại tuyến tiền liệt lành tính)
Tăng sản tuyến tiền liệt lành tính (BPH) là sự phát triển quá mức không ác tính tuyến tiền liệt bao quanh niệu đạo. Triệu chứng là biểu hiện tắc nghẽn đường ra của bàng quang-dòng tiểu yếu, tiểu ngập ngừng, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu đêm, tiểu không hết bãi, tiểu nhỏ giọt, tiểu són, tiểu không tự chủ và bí tiểu hoàn toàn. Chẩn đoán sơ bộ dựa vào thăm trực tràng và các triệu chứng; soi bàng quang, siêu âm qua trực tràng, niệu động học, hoặc phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng có thể là cần thiết. Các lựa chọn điều trị bao gồm thuốc ức chế 5 alpha-reductase, chẹn alpha, tadalafil, và phẫu thuật.
1. Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể
1.1 Triệu chứng đường tiểu dưới
Các triệu chứng của BPH bao gồm các triệu chứng đường tiểu dưới tiến triển (LUTS):
- Tiểu nhiều lần
- Tiểu gấp
- Tiểu đêm
- Tiểu ngập ngừng
- Tiểu ngắt quãng
Tiểu nhiều lần, tiểu gấp và tiểu đêm là do sự rỗng không hoàn toàn và nhanh chóng đầy trở lại của bàng quang. Giảm độ lớn và áp lực của dòng nước tiểu gây ra tiểu ngập ngừng và tiểu ngắt quãng.
Tiểu đau và tiểu buốt thường không có. Cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang, tiểu nhỏ giọt, tiểu không tự chủ, hoặc bí tiểu hoàn toàn có thể xảy ra. Việc cố rặn tiểu có thể gây sung huyết tĩnh mạch bề mặt của niệu đạo tuyến tiền liệt và vùng tam giác cổ bàng quang, có thể vỡ ra và gây ra tiểu máu. Việc cố rặn tiểu cũng có thể gây ra ngất phế vị (do phản xạ thần kinh) và về lâu dài, có thể làm giãn búi mạch máu gây trĩ hoặc thoát vị bẹn.
1.2 Bí tiểu
Một số bệnh nhân có tình trạng bí tiểu hoàn toàn, đột ngột, với dấu hiệu khó chịu vùng hạ vị và bàng quang căng to. Sự bí tiểu có thể là hậu quả của:
- Nhịn tiểu thường xuyên và kéo dài
- Không vận động
- Tiếp xúc với lạnh
- Sử dụng thuốc gây mê, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế giao cảm, opioid, hoặc rượu
1.3 Điểm triệu chứng
Các triệu chứng có thể được lượng giá bằng điểm số, chẳng hạn như 7 câu hỏi của thang điểm triệu chứng của Hiệp hội tiết niệu Hoa kỳ (xem Bảng điểm triệu chứng của tăng sản tuyến tiền liệt lành tính theo Hiệp hội tiết niệu Hoa Kỳ). Điểm số này cũng cho phép các bác sĩ theo dõi tiến triển triệu chứng:
- Triệu chứng mức độ nhẹ: Điểm từ 1 đến 7
- Triệu chứng mức độ vừa: Điểm từ 8 đến 19
- Triệu chứng mức độ nặng: Điểm từ 20 đến 35
1.4 Thăm trực tràng
Khi khám trực tràng, tuyến tiền liệt thường to và không đau, độ đàn hồi đều và trong nhiều trường hợp mất rãnh giữa. Tuy nhiên, kích thước tuyến tiền liệt được đánh giá trong khi thăm trực tràng bằng tay có thể không chính xác; một tuyến tiền liệt dường như nhỏ cũng có thể gây tắc nghẽn. Nếu bàng quang căng có thể sờ thấy hoặc có thể gõ thấy đục trong quá trình thăm khám bụng.
Hình ảnh tăng sản tuyến tiền liệt lành tính
2. Chẩn đoán
- Thăm trực tràng
- Xét nghiệm nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu
- Định lượng kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt
Đôi khi cần đo niệu động học và siêu âm bàng quang
Triệu chứng đường tiểu dưới của BPH cũng có thể là do các rối loạn khác, bao gồm nhiễm trùng và ung thư tuyến tiền liệt. Hơn nữa, BPH và ung thư tuyến tiền liệt có thể cùng tồn tại. Mặc dù tiền liệt tuyến đau khi sờ vào gợi ý do viêm, việc thăm khám trực tràng trong bệnh BPH và ung thư thường khó phát hiện và bị chồng chéo. Mặc dù ung thư có thể làm cho tiền liệt tuyến cứng, chắc, xuất hiện các nốt, to không đều, hầu hết bệnh nhân bị ung thư, BPH, hoặc cả hai đều có cảm giác lành tính, tuyến tiền liệt to. Do đó, cần phải xét nghiệm đối với bệnh nhân có triệu chứng hoặc sờ thấy tiền liệt tuyến bất thường.
Thông thường, việc phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu được thực hiện và định lượng nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (PSA) trong huyết thanh. Nam giới có các triệu chứng tắc nghẽn ở mức độ vừa hoặc nặng cũng có thể được đo niệu động học (một xét nghiệm khách quan về thể tích nước tiểu và tốc độ dòng chảy) và đo thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu bằng siêu âm bàng quang. Tốc độ dòng chảy < 15 mL / giây gợi ý tắc nghẽn, và thể tích nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu > 100 mL cho thấy sự bí tiểu.
2.1 Lượng PSA
Việc phiên giải mức PSA có thể phức tạp. Lượng PSA tăng với mức độ vừa phải, ở 30 đến 50% những bệnh nhân bị BPH, phụ thuộc vào kích thước của tuyến tiền liệt và mức độ tắc nghẽn, và tăng ở 25 đến 92% bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt, tùy thuộc vào khối lượng khối u.
Đối với những bệnh nhân không bị ung thư, nồng độ PSA trong huyết thanh> 1,5 ng / mL thường cho thấy thể tích tuyến tiền liệt ≥ 30 mL. Nếu PSA tăng cao (mức > 4 ng / mL), thảo luận thêm hoặc đưa ra các quyết định dựa trên các xét nghiệm khác hoặc sinh thiết tuyến tiền liệt được cân nhắc.
Nam giới < 50 hoặc những người có nguy cơ cao bị ung thư tuyến tiền liệt, một ngưỡng thấp hơn (PSA > 2,5 ng / mL) có thể được áp dụng. Các biện pháp khác, bao gồm tốc độ tăng PSA, tỷ lệ PSA tự do và PSA toàn phần, các dấu ấn khác có thể hữu ích (thảo luận đầy đủ về sàng lọc và chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ở một chỗ khác).
2.2 Các xét nghiệm khác
Sinh thiết qua trực tràng thường được thực hiện với hướng dẫn siêu âm. Siêu âm qua trực tràng cũng có thể đo được thể tích tiền tiệt tuyến.
Chẩn đoán lâm sàng phải được dùng cho việc đánh giá sự cần thiết của các xét nghiệm khác. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có sử dụng chất tương phản (CT, IVU) rất hiếm khi cần thiết trừ khi bệnh nhân có nhiễm trùng tiết niệu với biểu hiện sốt hoặc các triệu chứng tắc nghẽn nặng và kéo dài. Các bất thường về đường niệu cao thường là hậu quả của tắc nghẽn vùng cổ bàng quang, kể cả bất thường đoạn cuối của niệu quản (hình lưỡi câu cá), giãn niệu quản, và thận ứ nước. Nếu phương tiện chẩn đoán hình ảnh đánh giá đường niệu cao được sử dụng bởi vì bệnh nhân đau hoặc tăng creatinine huyết thanh, siêu âm có thể được ưa thích hơn vì tránh phải tiếp xúc với tia phóng xạ và dùng các chất cản quang đường tĩnh mạch.
3. Điều trị
Tránh dùng thuốc kháng cholinergic, thuốc tác dụng trên hệ giao cảm, và opioids
- Sử dụng thuốc chẹn alpha-adrenergic (ví dụ: terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin), thuốc ức chế 5 alpha-reductase (finasteride, dutasteride) hoặc, nếu có rối loạn chức năng cương dương sử dụng thuốc ức chế phosphodiesterase type 5 – tadalafil
- Cắt tuyến tiền liệt qua niệu đạo hoặc thủ thuật ít xâm lấn hơn
3.1 Bí tiểu
Bí tiểu đòi hỏi phải giải quyết ngay lập tức. Đặt một ống thồng tiểu là biện pháp đầu tiên được chỉ định; nếu không thể qua được, có thể sử dụng một ống thông có đầu coudé (có đoạn đầu sonde cong nhẹ). Nếu ống thông này không thể qua được, nội soi bàng quang ống mềm hoặc dùng dụng cụ nong dẫn đường (dẫn đường và nong giãn niệu đạo để mở đường cho nước tiểu chảy qua) có thể là cần thiết (thủ thuật này nên được thực hiện bởi bác sĩ tiết niệu). Dẫn lưu nước tiểu trên xương mu có thể được thực hiện nếu cách tiếp cận từ niệu đạo không thành công.
3.2 Điều trị bằng thuốc
Đối với trường hợp tắc nghẽn một phần với các triệu chứng khó chịu, tất cả các thuốc kháng cholinergic, thuốc kích thích giao cảm, opioids cần được ngưng lại và bất kỳ trường hợp nhiễm trùng nào cần được điều trị bằng kháng sinh.
Đối với bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn nhẹ đến trung bình, thuốc chẹn alpha-adrenergic (ví dụ: terazosin, doxazosin, tamsulosin, alfuzosin) có thể làm giảm các vấn đề rối loạn đi tiểu. Thuốc ức chế 5 alpha-reductase (finasteride, dutasteride) có thể làm giảm kích thước tuyến tiền liệt, giảm các vấn đề về đi tiểu qua nhiều tháng, đặc biệt ở những bệnh nhân tiền liệt tuyến lớn hơn (> 30 mL). Sự kết hợp của cả hai loại thuốc là tốt hơn so với đơn trị liệu. Đối với những người đàn ông có rối loạn cương dương kết hợp, tadalafil dùng hàng ngày có thể nhắm trúng 2 đích. Nhiều thuốc không kê đơn nhằm điều trị hỗ trợ và thay thế được đề xuất để điều trị BPH, nhưng không thuốc nào, kể cả sản phẩm chiết xuất từ cây cọ lùn, chỉ ra là hiệu quả hơn so với giả dược.
3.3 Phẫu thuật
Phẫu thuật được thực hiện khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc hoặc tiến triển các biến chứng như nhiễm trùng đường niệu tái phát, sỏi tiết niệu, rối loạn chức năng bàng quang trầm trọng, hoặc giãn đường tiết niệu cao. Phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua đường niệu đạo (TURP) là cơ bản nhất. Chức năng cương dương và kiểm soát tiểu tiện thường được bảo tồn, mặc dù khoảng 5 đến 10% bệnh nhân gặp phải vấn đề trên sau phẫu thuật, hầu hết là xuất tinh ngược dòng. Tỷ lệ rối loạn cương dương sau khi TURP là từ 1 đến 35%, và tỷ lệ tiểu không tự chủ khoảng 1 đến 3%. Khoảng 10% nam giới trải qua TURP cần can thiệp lại trong vòng 10 năm vì tuyến tiền liệt tiếp tục phát triển. Các kỹ thuật cắt laze khác nhau đang được sử dụng như là các lựa chọn thay thế cho TURP. Tiền liệt tuyến lớn (thường là > 75 g) đòi hỏi mổ mở qua đường trên xương mu hoặc tiếp cận sau xương mu. Tất cả các phương pháp phẫu thuật đều cần phải đặt 1 ống thông tiểu đẫn lưu sau mổ khoảng từ 1 đến 7 ngày.
3.4 Các phương pháp điều trị khác
Các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn bao gồm phương pháp điều trị bằng vi sóng nhiệt trị liệu, bốc hơi tuyến tiền liệt bằng điện cao tần, siêu âm hội tụ cường độ cao, kim cắt qua niệu đạo, bốc hơi tuyến tiền liệt bằng sóng vô tuyến, liệu pháp phun nước nóng áp lực, dao niệu đạo, và stent trong niệu đạo. Các trường hợp nào nên sử dụng các phương pháp điều trị này vẫn chưa được xác định rõ ràng, nhưng các thủ thuật này được thực hiện ở các phòng mạch (phương pháp điều trị bằng vi sóng nhiệt trị liệu và các phương pháp điều trị bằng sóng vô tuyến) ngày càng trở lên phổ biến hơn và không đòi hỏi gây mê toàn thân hoặc gây tê vùng. Kết quả về lâu về dài của các phương pháp kể trên đối với sự thay đổi tự nhiên của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt còn tiếp tục được nghiên cứu.
