SUY TIM - CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

Điều trị suy tim thông thường

Các hướng dẫn điều trị suy tim do American College of Cardiology Foundation và Hiệp hội Tim mạch Mỹ (ACCF / AHA) đã được cập nhật vào năm 2017. Các hướng dẫn được thiết kế để cải thiện chất lượng chăm sóc và đáp ứng nhu cầu của đa số bệnh nhân suy tim dưới hầu hết, nhưng không phải tất cả, hoàn cảnh.

Các khuyến nghị trong hướng dẫn đánh giá và chẩn đoán lâm sàng, phòng ngừa, điều trị và quản lý, và được phân tầng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh.

1. Cân nhắc điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ bị suy tim (ACCF / AHA giai đoạn A hoặc B)

Bệnh nhân suy tim giai đoạn A không có triệu chứng suy tim và không có vấn đề về cấu trúc trong tim, nhưng có nguy cơ cao do huyết áp cao, nồng độ lipid máu không lành mạnh, tiểu đường hoặc béo phì. Mặt khác, suy tim giai đoạn B được định nghĩa là những thay đổi cấu trúc của cơ tim từ tiền sử đau tim hoặc tắc nghẽn cung cấp máu khác, nhưng không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim.

Bệnh nhân ở giai đoạn A bị tăng huyết áp và nồng độ lipid cao nên được điều trị theo hướng dẫn hiện hành để giảm nguy cơ suy tim. Ngoài ra, mặc dù thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đái tháo đường và béo phì nên được công nhận là yếu tố nguy cơ, như được điều trị để ngăn ngừa suy tim. Hướng dẫn cũng thừa nhận vai trò tự chăm sóc, giáo dục bệnh nhân và hoạt động thể chất cho những người có khả năng. Rối loạn giấc ngủ, bao gồm ngưng thở khi ngủ, thường gặp ở bệnh nhân suy tim, và nên được thảo luận với một nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe. Một hạn chế của natri chế độ ăn uống đến 1.500 mg mỗi ngày cũng có thể được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân suy tim giai đoạn A hoặc B.

Thuốc. 

Các loại thuốc có thể được sử dụng để điều trị bệnh nhân suy tim giai đoạn A hoặc B bao gồm:

• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE).

Thuốc ức chế men chuyển hạn chế hoạt động của enzyme chuyển đổi angiotensin (ACE), làm giảm quá trình tổng hợp hormone tăng huyết áp angiotensin II. Enalapril và lisinopril là những ví dụ về thuốc ức chế men chuyển thường được kê đơn. Bằng cách hạ thấp mức angiotensin II, những thuốc này thúc đẩy sự giãn nở mạch máu. Thuốc ức chế men chuyển có lợi ở tất cả các mức độ suy tim có triệu chứng, bất kể sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh động mạch vành. Chúng làm giảm tử vong và bệnh liên quan đến suy tim ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng tim. Thuốc ức chế men chuyển phải được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân bị huyết áp rất thấp, bệnh thận tiến triển và kali máu tăng cao. Nhóm thuốc này có thể gây ra một loại sưng da nghiêm trọng gọi là phù mạch, và chống chỉ định ở những bệnh nhân mắc bệnh này. Ho là một trong những tác dụng phụ phổ biến hơn của thuốc ức chế men chuyển. Không phải tất cả bệnh nhân đều có thể dung nạp được nhóm thuốc này. 

• Thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB). 

ARB có thể được chỉ định thay thế cho thuốc ức chế men chuyển, nói chung ở những người không thể chịu đựng được tác dụng phụ của thuốc ức chế men chuyển. Các thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát đã chứng minh rằng ARB làm giảm tử vong và bệnh liên quan đến suy tim, đặc biệt ở những bệnh nhân không thể dung nạp thuốc ức chế men chuyển. Giống như thuốc ức chế men chuyển, ARB phải được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân có nồng độ kali trong máu thấp, bệnh thận tiến triển và huyết áp rất thấp. ARB thường được kê đơn bao gồm candesartan và valsartan. ARB telmisartan đã được chứng minh là có lợi ích trao đổi chất bổ sung, như cải thiện độ nhạy insulin. 

• Thuốc chẹn beta. 

Thuốc chẹn beta làm giảm nhịp tim và huyết áp bằng cách ngăn chặn beta-adrenoceptors. Beta-adrenoceptors liên kết adrenaline và norepinephrine (catecholamine), gây co mạch và tăng nhịp tim và lực co bóp tim, trong số những thay đổi khác trong các mô tim mạch. Ví dụ về thuốc chẹn beta bao gồm carvedilol, bisoprolol và metoprolol. Ba loại thuốc này, bao gồm dạng metoprolol giải phóng kéo dài, làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy tim được lựa chọn phù hợp và được chỉ định cho bệnh nhân có tiền sử giảm phân suất tống máu hiện tại hoặc trong quá khứ. 

Một phân tích tổng hợp gần đây của 11 nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm soát giả dược, bao gồm hơn 14.000 bệnh nhân, cho thấy thuốc chẹn beta cải thiện phân suất tống máu thất trái và tiên lượng cho bệnh nhân suy tim. ¹⁰⁹ Ở bệnh nhân giai đoạn B, nên sử dụng thuốc chẹn beta kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc tắc nghẽn cung cấp máu khác và đã giảm phân suất tống máu. ⁴⁷ Tác dụng phụ liên quan đến thuốc chẹn beta bao gồm tăng cân, mệt mỏi và bàn chân hoặc bàn tay lạnh. Ít phổ biến hơn, trầm cảm, khó thở hoặc mất ngủ có thể xảy ra.

• Statin. 

Statin là thuốc thường được sử dụng để giảm mức cholesterol. Chúng ngăn chặn sản xuất cholesterol nội sinh và giúp tái hấp thu cholesterol đã tích tụ trong thành động mạch. Ở những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng mạch vành cấp tính gần đây hoặc từ xa, statin có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa suy tim có triệu chứng và các biến cố tim mạch. Một phân tích tổng hợp gần đây của 17 thử nghiệm, bao gồm hơn 130.000 đối tượng, cho thấy liệu pháp statin làm giảm mức cholesterol LDL, tỷ lệ nhập viện suy tim không gây tử vong và kết quả suy tim hỗn hợp, nhưng không phải là suy tim. Cần nhiều nghiên cứu hơn để hiểu đầy đủ về vai trò của statin trong điều trị suy tim.

2. Cân nhắc điều trị cho bệnh nhân suy tim (giai đoạn ACCF / AHA C)

Đối với những bệnh nhân có thay đổi cấu trúc của cơ tim và các triệu chứng suy tim trong quá khứ hoặc hiện tại (giai đoạn C), hướng dẫn hiện tại thừa nhận tầm quan trọng của việc tự chăm sóc, giáo dục bệnh nhân và hỗ trợ xã hội. Điều trị CPAP cho bệnh nhân ngưng thở khi ngủ có thể làm tăng phân suất tống máu và cải thiện tình trạng chung ở bệnh nhân giai đoạn C. Tập luyện thể dục, hoạt động thể chất hoặc phục hồi chức năng tim cũng cải thiện tình trạng tổng thể. Điều trị dược lý cho bệnh suy tim giai đoạn C phụ thuộc vào các loại thuốc tương tự như giai đoạn A và B, với điều trị bắt đầu với liều rất thấp được tăng dần. Thuốc bổ sung để điều trị suy tim giai đoạn C là:

• Thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNIs) 

Mặc dù điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB từ lâu đã là phương pháp chính trong điều trị nội khoa trong điều trị suy tim có triệu chứng, các hướng dẫn mới khuyến nghị điều trị ARNI ở hầu hết bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng từ nhẹ đến trung bình với tỷ lệ tống máu giảm. Thuốc đầu tiên trong số những thuốc này được FDA chấp thuận sử dụng trong điều trị suy tim, Entresto, kết hợp sacubitril và ARB valsartan. Bằng cách ức chế hoạt động của enzyme neprilysin, sacubitril ngăn chặn sự phân hủy của peptide natriuretic, do đó cải thiện sự cân bằng chất lỏng và chức năng thận và tim mạch. 

Nghiên cứu cho thấy, ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, sacubitril-valsartan làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch và nhập viện liên quan đến suy tim nhiều hơn so với điều trị chuẩn bằng thuốc ức chế men chuyển. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên với 881 bệnh nhân bị giảm phân suất tống máu nhập viện vì suy tim mất bù cấp tính, các đối tượng đã nhận được 97 mg sacubitril và 103 mg valsartan hai lần mỗi ngày hoặc 10 mg enalapril hai lần mỗi ngày. Nhóm sacubitril-valsartan đã giảm đáng kể nồng độ NT-proBNP, điều này thể hiện rõ ngay từ tuần đầu của thử nghiệm. Hồ sơ tác dụng phụ của sacubitril-valsartan gần như tương đương với enalapril ức chế men chuyển, mặc dù nó đắt hơn nhiều. Điều trị bằng ARNIs có thể gây ra huyết áp thấp, do đó điều chỉnh liều có thể là cần thiết.

• Thuốc lợi tiểu.

Thuốc lợi tiểu được sử dụng ở bệnh nhân suy tim giai đoạn C với phân suất tống máu giảm để giải quyết tình trạng ứ nước. Chúng hoạt động bằng cách thay đổi cách thận xử lý natri hoặc clorua, do đó làm tăng đi tiểu. Furosemide là thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất để điều trị suy tim, nhưng nhiều loại khác có sẵn, bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide và spironolactone. Spironolactone làm giảm sản xuất và hoạt động testosterone. Thuốc lợi tiểu có thể cải thiện các triệu chứng liên quan đến giữ nước và hầu hết bệnh nhân bị suy tim tiến triển đều dùng thuốc lợi tiểu; tuy nhiên, chúng không được chứng minh là luôn cải thiện kết quả lâm sàng hoặc tỷ lệ tử vong. Thuốc lợi tiểu cũng có thể gây ra tác dụng phụ, chẳng hạn như mất cân bằng điện giải. Nghiên cứu đang thực hiện là cần thiết để xác định vai trò của điều trị lợi tiểu trong suy tim.

• Thuốc đối kháng Aldosterone. 

Bệnh nhân ở giai đoạn C với các hạn chế hoạt động từ nhẹ đến hoàn thành và phân suất tống máu bị tổn thương rõ rệt có thể được kê đơn thuốc đối kháng thụ thể aldosterone. Aldosterone là hoóc môn được sản xuất bởi tuyến thượng thận làm tăng khả năng giữ natri và nước của thận. Spironolactone và các chất đối kháng aldosterone khác ức chế aldosterone, giảm khả năng giữ nước và giảm thể tích máu. Spironolactone đã được chứng minh là làm giảm việc nhập viện liên quan đến suy tim ở bệnh nhân mắc bệnh HFpEF. 

Lưu ý rằng khi sử dụng chất đối kháng aldosterone, kali, chức năng thận và liều lợi tiểu nên được theo dõi cẩn thận để giảm nguy cơ tăng kali máu và các vấn đề về thận. Spironolactone cũng liên quan đến gynecomastia, sưng mô vú ở nam giới. Eplerenone là một chất đối kháng aldosterone với tác dụng yếu hơn nhưng cũng ít ảnh hưởng đến hormone tình dục, và có thể được sử dụng thay thế cho spironolactone. Sử dụng không đúng cách các loại thuốc này có thể có hại hoặc đe dọa đến tính mạng. 

• Glycosides tim. 

Glycoside tim là hợp chất chống ung thư có trong nhiều loại thực vật. Chúng có nguồn gốc lịch sử từ chi thực vật Digitalis và đã được sử dụng để điều trị các vấn đề về tim trong hơn 200 năm. Glycoside tim có chức năng như các thuốc tăng co bóp dương, nghĩa là chúng làm tăng lực co bóp của cơ tim. Digoxin, một hỗn hợp đặc biệt của glycoside tim, là biến thể được sử dụng phổ biến nhất. Nó đôi khi được sử dụng ở bệnh nhân giai đoạn C với phân suất tống máu giảm, vì nó làm giảm nhập viện suy tim. Digoxin độc tính có thể gây ra nghiêm trọng bất thường nhịp tim, cũng như nôn mửa, nhức đầu, và sự nhầm lẫn. Các tác nhân khác được đề cập trước đây thường được ưu tiên hơn digoxin như các liệu pháp đầu tay, và trong khi các thử nghiệm lâm sàng cho thấy digoxin có thể làm giảm bớt một số triệu chứng, nó không cải thiện khả năng sống sót.

• Thuốc chống đông máu. 

Thuốc chống đông máu được sử dụng cho bệnh nhân suy tim mạn tính, rung tâm nhĩ hoặc các yếu tố nguy cơ đột quỵ. Rung tâm nhĩ là phổ biến ở bệnh nhân suy tim và là một yếu tố nguy cơ cho các sự kiện đông máu. Một phân tích tổng hợp gần đây đã nghiên cứu tính an toàn và hiệu quả của thuốc chống đông đường uống không vitamin K (NOACs, trước đây được gọi là thuốc chống đông máu miệng tiểu thuyết) so với warfarin ở bệnh nhân rung tâm nhĩ và suy tim. Phân tích bao gồm bốn nghiên cứu và hơn 55.000 bệnh nhân. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng NOAC có hồ sơ hiệu quả và an toàn tương tự như warfarin, và chúng làm giảm đáng kể nguy cơ biến cố chảy máu.

Một nghiên cứu khác cho thấy sử dụng NOAC ở bệnh nhân suy tim làm giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống và chảy máu lớn, nội sọ và chảy máu toàn phần so với warfarin. Một đánh giá khác cho thấy có bằng chứng hợp lý về lợi ích của NOAC so với warfarin ở bệnh nhân suy tim. 

Một bản tóm tắt so sánh NOAC với warfarin lưu ý rằng NOAC có ít tương tác với thực phẩm và thuốc hơn, có liên quan đến nguy cơ chảy máu thấp hơn và có thể có dược động học dễ dự đoán hơn (nghĩa là có thể di chuyển và hoạt động qua cơ thể nhiều hơn). Tuy nhiên, dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của việc sử dụng NOAC ở những người bị suy thận, người già và những người phải vật lộn với việc tuân thủ điều trị là thiếu. NOAC có thể có nguy cơ chảy máu nội sọ và đột quỵ thấp hơn warfarin và không cần theo dõi phòng thí nghiệm thông thường. Tuy nhiên, họ có xu hướng có chi phí thuốc cao hơn và có thể làm tăng nguy cơ chảy máu GI.

Aspirin, can thiệp vào quá trình đông máu, có thể làm giảm nguy cơ mắc một số biến cố tim mạch ở một số nhóm bệnh nhân được chọn. Tuy nhiên, việc sử dụng Aspirin trong suy tim vẫn còn gây tranh cãi, vì một số nghiên cứu cho thấy việc sử dụng nó trong dân số này làm tăng nguy cơ nhập viện. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu gần đây cho thấy aspirin liều thấp (75 mg / ngày) có liên quan đến việc giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Ở những bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm trong nhịp xoang, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng warfarin có nguy cơ chảy máu cao hơn so với aspirin. Tuy nhiên, đột quỵ là một biến chứng tiềm ẩn đối với những người có phân suất tống máu giảm đáng kể ngay cả ở những người có nhịp tim bình thường. Trong những tình huống này, dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy warfarin có khả năng thuận lợi hơn aspirin để giảm nguy cơ. 

Một thử nghiệm đa trung tâm, mù đôi đã theo dõi 2.305 bệnh nhân bị suy tim theo nhịp xoang trong sáu năm. Kết cục chính là đột quỵ do thiếu máu cục bộ, xuất huyết nội sọ hoặc tử vong. Không có sự khác biệt về kết cục chính đối với các nhóm aspirin hoặc warfarin trong ba năm đầu; Sau bốn năm, warfarin đã chứng minh giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhưng cũng tăng nguy cơ xuất huyết. Các tác giả kết luận rằng lựa chọn điều trị phải được cá nhân hóa cho bệnh nhân. ¹³²

• Chất ức chế dòng điện âm.

Tăng nhịp tim khi nghỉ ngơi là một yếu tố nguy cơ cho bệnh viện và tử vong liên quan đến suy tim. Ivabradine, được phân loại là chất ức chế dòng điện trung tâm, đã làm giảm nguy cơ nhập viện tim. Ivabradine được chỉ định cho những người được quản lý theo hướng dẫn điều trị, bao gồm liều dung nạp tối đa của thuốc chẹn beta và có nhịp tim nghỉ ngơi từ 70 nhịp mỗi phút trở lên. Tác dụng phụ, như nhịp tim quá thấp và nhịp tim bất thường, và chi phí cao, hạn chế sử dụng.

Digoxin là một loại thuốc dùng để điều trị bệnh tim, bao gồm rung tâm nhĩ và suy tim. Digoxin đã không còn được ưa chuộng trong những năm gần đây do lo ngại về độc tính tiềm ẩn cũng như một số lựa chọn điều trị mới hơn đang được phát triển. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy có thể có một số lý do thuyết phục để tiếp tục sử dụng digoxin trong trường hợp suy tim.

Một nghiên cứu chéo ngẫu nhiên đã so sánh ivabradine với digoxin ở 42 bệnh nhân bị suy tim tâm trương với chức năng tâm thất trái được bảo tồn (HFpEF). Cả hai loại thuốc này đều có tác dụng tích cực đối với khó thở (khó thở), nhịp tim và các dấu hiệu của chức năng tâm trương, nhưng digoxin có hiệu quả hơn.

• Các thiết bị y tế. 

Trong các trường hợp chọn lọc của suy tim giai đoạn C tương đối tiến triển với phân suất tống máu giảm, máy khử rung tim cấy ghép (ICD) và liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) có thể làm giảm nguy cơ tử vong liên quan đến tim. ICD tương tự như máy điều hòa nhịp tim và họ theo dõi nhịp tim để đảm bảo nhịp đập ở mức tối ưu. CRT là một máy tạo nhịp tim gửi các xung điện theo thời gian đến tâm thất trái và phải của tim để chúng bơm hiệu quả hơn. Ngoài ra, một thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD), một máy bơm cấy ghép có thể di chuyển máu từ tâm thất đến phần còn lại của cơ thể, có thể là một lựa chọn thay thế cho ghép tim ở những bệnh nhân được chọn đúng. Một thử nghiệm cắt bỏ ống thông cho bệnh nhân bị rung tâm nhĩ và HFrEF cho thấy thủ thuật này làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm nguy cơ phải nhập viện vì bệnh suy tim. Thiết bị khác, bao gồm các thiết bị hỗ trợ biventricular và tim nhân tạo, đôi khi được sử dụng làm liệu pháp cầu nối trong khi bệnh nhân đang chờ ghép.

Một thiết bị cấy ghép có tên CardioMEMS đã được phê duyệt vào năm 2014 để sử dụng cho bệnh nhân NYHA giai đoạn III. Thiết bị được đặt bên trong động mạch phổi nơi nó giao tiếp với một màn hình bên ngoài để báo cáo áp lực động mạch phổi cho bác sĩ của bệnh nhân. Thường xuyên theo dõi áp lực động mạch phổi có thể giúp bác sĩ điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp. Thiết bị CardioMEMS đã được hiển thị trong một thử nghiệm lâm sàng nghiêm ngặt để giảm tỷ lệ nhập viện khoảng 28% so với nhóm chứng. Giảm tỷ lệ tử vong gợi ý cũng là điều hiển nhiên, nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê.

3. Suy tim tiến triển (ACCF / AHA giai đoạn D)

Suy tim giai đoạn D, được gọi là suy tim tiến triển hoặc suy tim giai đoạn cuối chịu lửa, chiếm 5‒10% các trường hợp suy tim. Giai đoạn D chỉ ra rằng tình trạng này không đáp ứng với điều trị dựa trên bằng chứng có sẵn. Giai đoạn này được đặc trưng bởi các triệu chứng nghiêm trọng, bao gồm giảm cân không chủ ý, mệt mỏi và khó thở khi thực hiện các công việc hàng ngày (ví dụ, mặc quần áo hoặc tắm) hoặc khi nghỉ ngơi.

Mặc dù các biện pháp tích cực nhất định, như hỗ trợ tuần hoàn cơ học hoặc ghép tim, có thể được xem xét, chăm sóc tế bần cuối đời và điều trị giảm nhẹ cũng nên được thảo luận. Trước khi giai đoạn D được chẩn đoán, tất cả các nguyên nhân có thể và các rối loạn có thể điều trị khác, chẳng hạn như rối loạn tuyến giáp và bệnh phổi, phải được xem xét và loại trừ.

Tiểu thuyết và liệu pháp mới nổi cho bệnh suy tim

Liệu pháp tế bào gốc

Liệu pháp tế bào gốc để tái tạo tim là một lĩnh vực mới nổi và liên tục phát triển. Tế bào gốc là các tế bào tiền thân không thể tái tạo, không chuyên biệt có thể biến đổi thành các loại tế bào chuyên biệt. Nhồi máu cơ tim cấp tính, suy tim thiếu máu cục bộ mạn tính, bệnh cơ tim và rối loạn chức năng tâm thất trái đều liên quan đến việc mất tế bào cơ tim (tế bào cơ tim) trước đây được coi là không thể đảo ngược. Tế bào cơ tim trưởng thành có khả năng tự sửa chữa hạn chế; tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy các tế bào gốc có thể đưa ra một phương pháp mới để thay thế hoặc sửa chữa các tế bào và mô bị hỏng. Nhiều nghiên cứu tiền lâm sàng cho thấy các tế bào gốc có thể giúp giảm phản ứng viêm và xơ hóa tim, và cũng giúp phục hồi các mô tim bị tổn thương, nhưng vẫn còn nhiều điều cần được khám phá và làm rõ. 

Một số nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện với các tế bào gốc như một phương pháp điều trị tiềm năng cho bệnh suy tim và các tình trạng liên quan đến tim khác. Một số đánh giá và phân tích tổng hợp chỉ ra rằng các phương pháp điều trị bằng tế bào gốc dường như có lợi cho bệnh nhân suy tim, với những người được điều trị có tỷ lệ tử vong thấp hơn và ít biến cố tim hơn. Tuy nhiên, các tác giả của các bài viết này khuyên bạn nên giải thích các kết quả một cách thận trọng, vì nhiều nghiên cứu có chất lượng thấp hơn và có lợi ích tối thiểu. Các thử nghiệm lâm sàng khác cho thấy không có lợi ích từ việc điều trị tế bào gốc. 

Một số nhà khoa học chỉ ra rằng các phương pháp xử lý tế bào gốc khác nhau có thể đã dẫn đến kết quả lâm sàng trái ngược nhau. Sự cường điệu ban đầu xung quanh liệu pháp tế bào gốc cũng có khả năng dẫn đến thử nghiệm lâm sàng trước khi khoa học được đánh giá đầy đủ và hiểu rõ, dẫn đến kết quả không nhất quán. Một số nghiên cứu dẫn đến sự phấn khích ban đầu đã được phát hiện là bị lỗi, và một số nghiên cứu đã được rút lại. Như vậy, khoa học đằng sau liệu các tế bào gốc có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân suy tim hay không vẫn chưa rõ ràng và sẽ cần nhiều nghiên cứu được thiết kế tốt, có thể tái tạo.

Việc sử dụng tế bào gốc như một liệu pháp điều trị suy tim là một lĩnh vực thú vị và có khả năng quan trọng; tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu chất lượng cao (lâm sàng và tiền lâm sàng) trước khi tính hữu ích của nó có thể được xác định và thực hiện như một phương pháp điều trị tiêu chuẩn.

Testosterone

Testosterone là nội tiết tố nam giúp điều chỉnh mật độ xương, phân phối chất béo, sức mạnh cơ bắp, sản xuất hồng cầu, sản xuất tinh trùng và ham muốn tình dục. Mức testosterone không đầy đủ có thể góp phần gây ra các bệnh tim mạch, bao gồm cả suy tim. Tuy nhiên, kết nối này bị bỏ qua bởi nhiều bác sĩ chính thống. Một sự suy giảm testosterone lưu hành có thể làm trầm trọng thêm tình trạng không dung nạp tập thể dục và mất khối lượng cơ bắp thấy ở bệnh nhân suy tim.

Ước tính 25% nam giới bị suy tim có bằng chứng thiếu hụt testosterone. Một nghiên cứu gần đây liên quan đến 167 người đàn ông Trung Quốc bị suy tim mãn tính đã đo mức testosterone của họ và theo dõi họ trong ít nhất ba năm. Bệnh nhân trong nhóm testosterone thấp có chức năng tim kém hơn và tỷ lệ tử vong và nhập viện cao hơn. Một đánh giá của tám nghiên cứu được công bố chỉ ra liệu pháp thay thế testosterone có thể tăng cường khả năng tập thể dục và sức mạnh cơ bắp, nhưng không phải là phân suất tống máu, huyết áp và các dấu hiệu khác của sức khỏe tim mạch. Nghiên cứu chất lượng hơn là cần thiết để hiểu mối liên quan giữa nồng độ testosterone và kết quả lâm sàng ở bệnh nhân suy tim. Một nghiên cứu khác đã chọn ngẫu nhiên 39 người đàn ông bị suy tim và thiếu hụt testosterone để tập luyện, tiêm testosterone tiêm bắp hoặc tập luyện và nhóm testosterone. Nhóm kết hợp cho thấy hoạt động thần kinh cơ được cải thiện nhất, lãng phí cơ bắp và năng lực chức năng.

Một số bằng chứng cho thấy thay thế testosterone cũng có thể có lợi cho phụ nữ bị suy tim. Liệu pháp testosterone đã được chứng minh là cải thiện khả năng tập thể dục (kiểm tra đi bộ sáu phút và hiệu suất cơ bắp) và kháng insulin trong một nghiên cứu trên 36 phụ nữ bị suy tim ổn định. Liệu pháp Testosterone có thể hữu ích trong các sự kiện tim mạch như suy tim, đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ. 

Những người bị suy tim nên xem xét việc kiểm tra mức testosterone của họ bằng cách sử dụng xét nghiệm máu không tốn kém. Nếu mức độ dưới mức tối ưu, liệu pháp thay thế testosterone có thể làm giảm một số triệu chứng suy tim. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có kiểm soát được yêu cầu để làm rõ vai trò của testosterone đối với sức khỏe tim mạch. 

Kích thích dây thần kinh phế vị

Mỗi trong hai dây thần kinh phế vị mang tín hiệu từ não đến tim để kiểm soát nhịp tim như là một phần của hệ thống thần kinh giao cảm. Trong suy tim mạn tính, hoạt động âm đạo giảm, làm tăng nhịp tim và tỷ lệ tử vong. Kích thích dây thần kinh phế vị là một điều trị được phê duyệt cho bệnh trầm cảm và động kinh không đáp ứng với điều trị bằng thuốc, và cũng có thể hữu ích trong điều trị suy tim mạn tính. Trong một thử nghiệm nhãn mở đa trung tâm, cấy ghép thiết bị kích thích điện xung quanh dây thần kinh phế vị phải và kích thích dây thần kinh mãn tính trong một năm đã cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống, phân suất tống máu và thử nghiệm đi bộ sáu phút trong 23 NYHA class II / III bệnh nhân.

Thử nghiệm INOVATE-HF (Tăng âm đạo trong suy tim) là một thử nghiệm đa quốc gia, ngẫu nhiên, có kiểm soát, đã kiểm tra 707 người bị suy tim và giảm phân suất tống máu. Nghiên cứu cho thấy kích thích dây thần kinh phế vị cải thiện khoảng cách 6 phút đi bộ, phân loại chức năng NYHA và chất lượng cuộc sống, nhưng không cải thiện nguy cơ tử vong hoặc biến cố tim. Nghiên cứu sâu hơn được bảo đảm để hiểu rõ hơn việc cung cấp tối ưu hóa liệu pháp này, và nếu các nhóm bệnh nhân cụ thể có nhiều khả năng được hưởng lợi từ liệu pháp này.

Trimetazidine

Khi suy tim phát triển, sự nhiễu loạn trong chuyển hóa năng lượng trong tim làm tổn hại chức năng của nó. Các tế bào cơ tim thất bại không thể lấy được năng lượng từ các axit béo, nguồn năng lượng chính cho trái tim khỏe mạnh. Do đó, chức năng tim suy giảm trong suy tim được kết hợp bởi việc sử dụng axit béo không hiệu quả. 

Thuốc trimetazidine (TMZ) đã thu hút được sự quan tâm vì nó đã được chứng minh là giúp khắc phục sự chuyển hóa axit béo của tim bị suy yếu. TMZ tăng cường sử dụng glucose trong tim, làm giảm sự phụ thuộc vào axit béo để tạo năng lượng. Nghiên cứu động vật cho thấy TMZ cũng có thể giúp giảm thiểu xơ tim, góp phần vào sự tiến triển suy tim. Một số bằng chứng lâm sàng cho thấy TMZ, cùng với các liệu pháp thông thường, cải thiện các triệu chứng, chức năng tim và tiên lượng ở một số bệnh nhân bị suy tim. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng này xuất phát từ những nghiên cứu nhỏ mà thiếu thiết kế chặt chẽ và thực hiện, vì vậy nên được xem như là sơ bộ cho đến khi, thử nghiệm được thiết kế lớn hơn đánh giá ảnh hưởng của TMZ ở những người bị suy tim.

Một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên liên quan đến 326 bệnh nhân suy tim cho thấy TMZ, khi được cung cấp như một liệu pháp bổ sung, mang lại hiệu quả bảo vệ, giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tăng tỷ lệ sống sót. Một phân tích tổng hợp khác của 19 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với gần 1.000 bệnh nhân suy tim mạn tính cho thấy điều trị TMZ đã cải thiện các triệu chứng lâm sàng và chức năng tim và giảm nhập viện tim và nồng độ protein phản ứng BNP và C trong huyết thanh.

Trong một phân tích toàn diện về các nghiên cứu bao gồm 884 đối tượng bị suy tim mạn tính, TMZ đã giảm 57% nhập viện vì nguyên nhân tim mạch. Hơn nữa, TMZ được kết hợp với phân suất tống máu thất trái được cải thiện, khả năng tập thể dục, đường kính cuối tâm trương thất trái và phân loại chức năng NYHA.

Trong một đánh giá khác về các nghiên cứu được công bố bao gồm dữ liệu về 955 bệnh nhân suy tim, TMZ có liên quan đến phân suất tống máu thất trái được cải thiện, thể tích tâm thu thất trái, phân loại NYHA và khả năng tập thể dục. Ấn tượng nhất, sử dụng TMZ có liên quan đến việc giảm 71% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và giảm 58% các biến cố tim mạch.

Tuy nhiên, một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên ở 60 bệnh nhân suy tim ổn định, không do thiếu máu tìm thấy 35 mg TMZ hai lần mỗi ngày không dẫn đến thay đổi đáng kể đối với phân suất tống máu thất trái, khả năng tập thể dục, hấp thụ oxy hoặc chất lượng cuộc sống. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát khác được công bố vào tháng 2 năm 2019 cho thấy TMZ không thể cải thiện khả năng tập thể dục ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim phì đại có tuổi trung bình là 50 năm. Một thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện tại Bangladesh trong năm 2015 2015, 2016 cho thấy glyceryl trinitrate vượt trội so với TMZ trong việc cải thiện phân loại NYHA ở sáu và 12 tuần ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Một số bằng chứng cho thấy bệnh nhân tiểu đường bị suy tim có thể được hưởng lợi từ TMZ, nhưng không phải tất cả các nghiên cứu đều xác nhận lợi ích cho nhóm này.

Mặc dù đã có hơn 40 năm nghiên cứu được công bố, TMZ vẫn chưa được FDA chấp thuận. Được bán trên thị trường với tên Vastarel MR ở châu Âu, nghiên cứu khoa học cho thấy TMZ có khả năng bảo vệ cơ tim dễ bị tổn thương, thiếu oxy. Tuy nhiên, những lo ngại về việc thiếu dữ liệu dài hạn về đau tim và tử vong do tim khiến cho việc phê duyệt theo quy định trở nên khó khăn.

TMZ có thể gây ra tác dụng phụ như Parkinson (tức là chuyển động chậm hoặc cứng, rối loạn ngôn ngữ, run tay và mất cân bằng), có thể góp phần làm giảm dân số già. Một nghiên cứu dựa trên dân số năm 2019 cho thấy sử dụng TMZ là một yếu tố dự báo đáng kể về các triệu chứng Parkinson khởi phát mới. Các nhà nghiên cứu kêu gọi theo dõi chặt chẽ các bệnh nhân được kê đơn TMZ khi xuất hiện các triệu chứng Parkinson. Nghiên cứu khác cho thấy rằng trong khi TMZ thường sản xuất Parkinson, thu hồi thuốc thường kết quả trong giải quyết các triệu chứng ở bệnh nhân nhẹ, Parkinson đối xứng. 

Một số thử nghiệm đang được tiến hành và các bài báo đánh giá gần đây cho thấy có mối quan tâm trong việc tiếp tục khám phá những lợi ích tiềm năng của TMZ. Các thử nghiệm trong tương lai sẽ giúp làm rõ vai trò của TMZ trong việc quản lý suy tim và các điều kiện liên quan.

Các liệu pháp tiềm năng khác

Liệu pháp gen giữ một số lời hứa để điều trị suy tim. Những nỗ lực đang được tiến hành để tăng cường độ nhạy cảm của cơ tim với canxi thông qua gen SERCA2a, một loại protein bơm canxi vào các tế bào cơ tim. Các protein xử lý canxi khác có thể là ứng cử viên cho công việc trị liệu gen trong tương lai. Antagomirs là một nhóm thuốc ngăn chặn microRNA, có vai trò trong biểu hiện gen và tổng hợp protein. Nghiên cứu sơ bộ cho thấy antagomirs cải thiện chức năng tim.

Một liệu pháp tiềm năng khác liên quan đến peptide CD31 agonist . CD31, một glycoprotein xuyên màng có trên các tế bào nội mô và tế bào bạch cầu, có thể đóng vai trò bảo vệ trong suy tim. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây, những con chuột có cả phân số tống máu được bảo tồn và giảm được nhận 2,5 mg / kg CD31 hoặc giả dược bằng cách tiêm truyền dưới da. Điều trị hàng ngày với CD31 cải thiện phân suất tống máu và áp lực làm đầy thất trái. Ở những con chuột có phân suất tống máu được bảo tồn, nó ngăn ngừa rối loạn chức năng tâm thất trái. Các nhà nghiên cứu kết luận CD31 cải thiện chức năng tim và có thể hữu ích trong điều trị suy tim. Điều trị siêu lọc có thể được sử dụng để giảm chất lỏng ở bệnh nhân suy tim chịu lửa (nghĩa là những người bị suy tim tiến triển gặp các triệu chứng khi nghỉ ngơi) không đáp ứng với các liệu pháp y tế khác, như thuốc lợi tiểu. Siêu lọc loại bỏ natri và nước từ máu qua màng bán kết và độ dốc áp lực để tạo ra nước plasma. Nó cải thiện tắc nghẽn, cung lượng tim và giảm áp lực nhĩ phải và phổi. 

Đầu năm 2019, FDA đã phê duyệt một thiết bị để điều trị cho bệnh nhân suy tim mạn tính, từ trung bình đến nặng, vẫn có triệu chứng mặc dù đã được điều trị y tế tối ưu và thiếu các lựa chọn điều trị khác. Hệ thống thông minh tối ưu hóa đã được hiển thị trong các thử nghiệm lâm sàng để cải thiện khoảng cách đi bộ, giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và cải thiện kết quả tim mạch. Thiết bị này cũng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân này.

Thiết bị Tối ưu hóa được cấy ghép trong một quy trình xâm lấn tối thiểu dưới gây tê tại chỗ và có liên quan đến tỷ lệ biến chứng thấp. Một thử nghiệm được công bố vào năm 2019 cho thấy, ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái từ 25% đến 45%, nhập viện giảm 75% so với trước khi cấy ghép thiết bị. Trong nhóm bệnh nhân này, tỷ lệ sống ba năm không khác với dự đoán của một mô hình đã được thiết lập; tuy nhiên, trong số những người có phân suất tống máu thất trái 35-45%, tỷ lệ sống ba năm tốt hơn đáng kể so với dự đoán của cùng một mô hình.

Xem thêm các bài viết khác tại đây