Hai loại thuốc dược phẩm làm giảm nguy cơ huyết khối và các biến chứng của nó, kháng kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông máu . Dành riêng cho các tình huống khẩn cấp, một lớp thứ ba được gọi là huyết khối / fibrinolytics phá vỡ cục máu đông và hạn chế tổn thương mô; chất kích hoạt plasminogen mô và urokinase là hai ví dụ.
1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu ức chế kích hoạt và kết tập tiểu cầu, một bước đầu trong quá trình đông máu. Một số nhóm thuốc chống tiểu cầu ức chế kết tập tiểu cầu và kích hoạt tại một điểm khác nhau trong chuyển hóa tiểu cầu.
- Aspirin:
Thuốc chống tiểu cầu phổ biến nhất là aspirin. Nó ức chế enzyme cyclooxygenase(COX), chịu trách nhiệm tổng hợp thromboxane A2. Thromboxane A2 là một yếu tố được tiết ra bởi các tiểu cầu để tuyển dụng các tiểu cầu khác vào vị trí tổn thương trong giai đoạn đầu của quá trình đông máu. Tác dụng ức chế cyclooxygenase của aspirin là vĩnh viễn cho sự sống của tiểu cầu (khoảng 7-10 ngày). Aspirin đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ngăn ngừa các biến chứng của một số rối loạn, bao gồm tăng huyết áp, đau tim và đột quỵ. Điều quan trọng, ibuprofen có thể làm giảm tác dụng ức chế COX của aspirin trong tiểu cầu. Do đó, nếu dùng aspirin liều thấp để phòng ngừa, nên dùng ibuprofen để giảm đau ít nhất 8 giờ so với aspirin để đảm bảo hiệu quả tối đa.
Thật thú vị, aspirin cũng ức chế enzyme COX trong các tế bào nội mô, nhưng không gây ra hành động không thể đảo ngược. Không giống như tiểu cầu, các tế bào nội mô chứa DNA và RNA và do đó có thể tổng hợp các enzyme COX mới ngay cả sau khi aspirin liên kết với các enzyme COX hiện có. Sự phân đôi của hành động aspirin trong tiểu cầu so với các tế bào nội mô là rất quan trọng bởi vì enzyme COX rất quan trọng cho việc tổng hợp các tiểu cầu, thuốc chống co thắt tuyến tiền liệt (PGI 2). Các tế bào nội mô khỏe mạnh tiết ra tuyến tiền liệt để chống lại hoạt động của TXA2 và đảm bảo rằng cục máu đông không tiếp tục phát triển và làm tắc nghẽn mạch máu.
Sự khác biệt giữa sinh học tế bào nội mô và sinh học tiểu cầu cũng giải thích tại sao aspirin liều thấp là bảo vệ tim mạch. Aspirin liều thấp không làm suy giảm sự tiết nội mô của tuyến tiền liệt vì các tế bào này nhanh chóng tổng hợp các enzyme COX mới và áp đảo nồng độ aspirin thấp. Tuy nhiên, tiểu cầu không tổng hợp COX mới để aspirin, ngay cả ở nồng độ thấp, ức chế TXA2 có nguồn gốc tiểu cầu cho đến khi tiểu cầu mới phát sinh từ tủy xương. Do đó, aspirin liều thấp có hiệu quả để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông bệnh lý trong khi duy trì chức năng nội mô tối ưu.
- Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor:
Nhóm thuốc thứ hai thường được kê đơn, bao gồm clopidogrel, prasugrel và ticagrelor, được đặc trưng bởi khả năng liên kết với bề mặt tiểu cầu và ức chế thụ thể P2Y12 ADP, ức chế thụ thể P2Y12 ADP tiểu cầu từ khi được kích hoạt. Clopidogrel, thuốc chống tiểu cầu được kê đơn rộng rãi nhất, có hiệu quả hơn aspirin trong khả năng làm giảm sự kết tập của tiểu cầu. Hoạt tính của Clopidogrel có thể được tăng cường khi kết hợp với aspirin và sự kết hợp này đã được kiểm tra về hiệu quả, độ an toàn và hiệu quả chi phí cho nhiều ứng dụng lâm sàng. Trong một số trường hợp, sự kết hợp thể hiện sự cải thiện đáng kể so với clopidogrel đơn thuần.
Ở những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính, thử nghiệm CURE (Clopidogrel trong đau thắt ngực không ổn định để ngăn ngừa sự kiện tái phát) đã chứng minh rằng kết hợp clopidogrel và aspirin giúp giảm 20% nguy cơ tử vong do tim mạch, đau tim hoặc đột quỵ, so với dùng aspirin sau khi dùng aspirin một năm theo dõi. Tuy nhiên, những người trong nhóm clopidogrel có nguy cơ chảy máu cao hơn. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong thử nghiệm CAMIT (Clopidogrel và Metoprolol trong Thử nghiệm nhồi máu cơ tim), trong đó điều trị phối hợp ngắn hạn (4 tuần) làm giảm nguy cơ đau tim, đột quỵ và tử vong ở bệnh nhân bị đau tim trước đó (9% giảm rủi ro). Trong cả hai thử nghiệm, lợi ích của liệu pháp phối hợp đều vượt trội so với việc tăng chi phí vừa phải trong điều trị.
Các thuốc kháng tiểu cầu quan trọng trên lâm sàng khác bao gồm dipyridamole và cilostazol, là những thuốc ức chế phosphodiesterase tiểu cầu. Những loại thuốc này được sử dụng ít thường xuyên hơn vì các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn chưa chứng minh được chúng có hiệu quả hơn aspirin.
2. Thuốc chống đông máu
Thuốc chống đông máu ức chế sự biến đổi fibrinogen thành fibrin, một trong những bước cuối cùng trong quá trình đông máu giúp ổn định huyết khối.
Warfarin có một danh sách dài các tương tác có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Hơn 205 tương tác dược phẩm, dinh dưỡng và thảo dược đã được xác định cho warfarin. Một số loại thuốc có khả năng tương tác với warfarin bao gồm aspirin, cimetidine, lovastatin, hormone tuyến giáp và thuốc tránh thai. Thực phẩm và các thành phần dinh dưỡng như hành, tỏi, gừng, CoQ10, cá béo và vitamin E đã được báo cáo làm tăng nguy cơ chảy máu khi kết hợp với warfarin; tuy nhiên, nhiều trong số các báo cáo này là giai thoại và có thể không đại diện cho mối quan tâm đáng kể. Nhiều thành phần dinh dưỡng "làm loãng máu" làm như vậy bằng các cơ chế khác với warfarin. Ví dụ, thay vì can thiệp vào đông máu, chúng có thể ức chế kết tập tiểu cầu, một bước khác trong quá trình hình thành cục máu đông.
Mặc dù nên thận trọng khi tuân theo cách tiếp cận thận trọng liên quan đến tiềm năng tương tác của warfarin với nhiều loại dược phẩm và dinh dưỡng, việc thận trọng quá mức có thể khiến lợi ích sức khỏe tim mạch tiềm tàng không được thực hiện.
Trên thực tế, warfarin kết hợp với thuốc chống tiểu cầu thông thường đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối cao. Bằng chứng bổ sung cho thấy warfarin có thể được kết hợp an toàn với các chất dinh dưỡng chống tiểu cầu, chẳng hạn như tỏi , miễn là người ta sử dụng các chất dinh dưỡng này một cách có trách nhiệm. Các cân nhắc quan trọng nhất cho các cá nhân muốn thực hiện phương pháp này là theo dõi và nhận thức. Bệnh nhân phải làm việc chặt chẽ với bác sĩ chăm sóc sức khỏe của họ và trải qua xét nghiệm máu thường xuyên để đo hoạt động đông máu.
Tuy nhiên, trong nhiều năm qua, nhiều loại thuốc chống đông máu mới có thể uống được đã được đưa vào sử dụng. Những loại thuốc mới này nhắm đến các yếu tố chống đông máu quan trọng như yếu tố X và thrombin (yếu tố IIa). Những loại thuốc chống đông máu mới này bao gồm dabigatran, Rivaroxaban và apixaban.
Dabigatran
Dabigatran, một chất ức chế thrombin trực tiếp, được chấp thuận tại Hoa Kỳ để sử dụng trong phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân trưởng thành bị rung tâm nhĩ không do van tim, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi.
Rivaroxaban
Một chất ức chế yếu tố Xa, Rivaroxaban (Xarelto) được chấp thuận tại Hoa Kỳ để giảm nguy cơ đột quỵ trong rung nhĩ không do van tim, điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi cũng như giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch phổi sâu, cũng như giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch phổi sâu. và điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật thay khớp gối và phẫu thuật thay khớp háng.
Rivaroxaban tương tự như warfarin về nguy cơ đột quỵ và tắc mạch (2,1% so với 2,4% mỗi năm). Tỷ lệ tương tự cũng được ghi nhận giữa bệnh nhân dùng Rivaroxaban và những người dùng warfarin về tất cả các biến cố chảy máu (14,9% so với 14,5% trên 100 bệnh nhân) và các biến cố chảy máu lớn (3,6% so với 3,4% trên 100 bệnh nhân).
Apixaban
Apixaban, một chất ức chế yếu tố tự do và liên kết cục máu đông Xa cũng như hoạt động prothrombinase, được chấp thuận tại Hoa Kỳ để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi; giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát và tắc mạch phổi sau điều trị ban đầu; giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở bệnh nhân rung tâm nhĩ không do van tim; và điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, có thể dẫn đến thuyên tắc phổi, ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối.
Vitamin K và Warfarin
Bên cạnh vai trò đối ngẫu của nó trong quá trình đông máu (nhớ lại rằng các yếu tố đông máu II, VII, IX và X phụ thuộc vào vitamin K, nhưng các yếu tố chống huyết khối protein C và S cũng vậy, vitamin K là trung tâm của sức khỏe xương và mạch máu. tốt. Giống như một số yếu tố đông máu phải trải qua quá trình carboxyl hóa phụ thuộc vitamin K trước khi chúng hoạt động, một số protein liên quan đến sự hình thành và ổn định của xương đòi hỏi phải kích hoạt tương tự; warfarin cũng có thể vô hiệu hóa các protein này, dẫn đến sự toàn vẹn xương. Hơn nữa, một protein trong mạch máu, protein GLA ma trận, hoạt động để giữ cho các mạch máu linh hoạt bằng cách ức chế sự vôi hóa các tế bào mạch máu (ví dụ "làm cứng" các động mạch). Protein Matrix GLA cũng phải được carboxyl hóa bởi vitamin K để hoạt động đúng; do đó, ức chế vitamin K epoxide reductase có thể làm giảm tính đàn hồi của mạch máu.
Tuy nhiên, y học chính đã đánh giá thấp nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến điều trị đối kháng vitamin K, bao gồm vôi hóa mạch máu, mật độ khoáng xương thấp hơn và gãy xương do loãng xương.
Nhiều bác sĩ thông thường đã miễn cưỡng bổ sung chế độ warfarin với vitamin K liều thấp để ổn định thời gian đông máu và bảo vệ chống lại các tác hại lâu dài liên quan đến liệu pháp đối kháng vitamin K. Tài liệu khoa học được đánh giá ngang hàng chỉ ra rằng chiến lược này có thể làm giảm các biến động nguy hiểm về tình trạng đông máu trong điều trị warfarin (được đo bằng các biến đổi rộng của thời gian prothrombin được chuẩn hóa cho tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR]
Bổ sung vitamin K ở những người dùng warfarin nên được tiến hành dưới sự giám sát cẩn thận của bác sĩ.
Heparin
Heparin là một chất chống đông máu tự nhiên kích thích hoạt động của antithrombin III và ngăn chặn sự lắp ráp các phân tử fibrinogen thành fibrin. Một số dẫn xuất heparin, bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin không phân đoạn và fondaparinux (một dẫn xuất heparin tổng hợp) cũng rất quan trọng về mặt lâm sàng. Heparin và các dẫn xuất của nó được tiêm bằng cách tiêm.
Các phương pháp điều trị tiềm năng khác hiện đang được nghiên cứu sử dụng các tác nhân tan huyết khối (làm tan cục máu đông). Chúng bao gồm: sự phối hợp của một loại thuốc tan huyết khối tan trong máu và thuốc chống đông máu (warfarin) để điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu; truyền trực tiếp chất kích hoạt plasminogen mô thuốc tan huyết khối(tPA) thành cục máu đông trong não (thông qua kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu) hoặc cục máu đông ở chân (bằng cách tiêm).
3. Metformin và phòng chống cục máu đông.
Các cục máu đông trong các mạch máu xơ vữa động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những người mắc bệnh tiểu đường. Metformin, một loại thuốc dùng để điều trị bệnh tiểu đường, đã được chứng minh là làm giảm các thay đổi và bệnh tim mạch liên quan đến bệnh tiểu đường, cũng như các trường hợp tử vong liên quan đến bệnh tiểu đường và tất cả các nguyên nhân.
Nghiên cứu mới nổi chỉ ra rằng lợi ích tim mạch của metformin có thể liên quan đến hành động chống huyết khối. Trong một nghiên cứu trên các tiểu cầu được kích hoạt bằng thực nghiệm, điều trị với chức năng ty thể được bảo tồn bằng metformin, giảm sản xuất gốc tự do và giảm kích hoạt và kết tập tiểu cầu. Tác dụng này đã được khẳng định ở động vật thí nghiệm bình thường và bệnh nhân tiểu đường, trong đó điều trị bằng metformin ngăn ngừa cục máu đông do tiểu cầu gây ra trong động mạch và tĩnh mạch. Điều quan trọng, metformin không liên quan đến bất kỳ sự gia tăng thời gian chảy máu, chảy máu tự phát hoặc loét dạ dày.
Nghiên cứu sớm ở người hỗ trợ vai trò của metformin trong việc cải thiện chức năng tiểu cầu và ngăn ngừa cục máu đông. Một nghiên cứu so sánh các đối tượng mắc bệnh tiểu đường dùng metformin với những người tương tự về mặt y tế không sử dụng metformin được tìm thấy sử dụng metformin có liên quan đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) thấp hơn. Sử dụng metformin có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn ở bệnh nhân tiểu đường và xu hướng huyết khối liên quan. Ở những bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang và kháng insulin liên quan, sử dụng metformin có liên quan đến cải thiện chức năng ty thể và giảm phản ứng tiểu cầu. Một nghiên cứu khác cho thấy bệnh nhân tiểu đường được điều trị bằng metformin có mức sản xuất tiểu cầu tự do gọi là superoxide anion thấp hơn so với những người được điều trị bằng các loại thuốc hạ glucose khác.
4. Kiểm tra chức năng đông máu
Một số xét nghiệm trong phòng thí nghiệm khác nhau đánh giá chức năng đông máu. Sự phù hợp của từng xét nghiệm phụ thuộc vào một số biến số (tức là loại thuốc "làm loãng máu" mà người đó đang sử dụng, nếu người đó có bất kỳ khuynh hướng di truyền nào đối với rối loạn chức năng đông máu, v.v.).
Xét nghiệm dựa trên cục máu đông kiểm tra thời gian cần thiết để lấy mẫu huyết tương đông máu. Chúng được sử dụng để kiểm tra chức năng của các giai đoạn sau của quá trình đông máu (hình thành fibrin). Các loại xét nghiệm dựa trên cục máu đông khác nhau tồn tại để kiểm tra sự thiếu hụt trong các phần khác nhau của dòng thác đông máu.
Thời gian prothrombin (xét nghiệm PT hoặc PT / INR) đo thời gian (tính bằng giây) để mẫu máu đóng cục sau khi bổ sung chất ức chế hoạt hóa tiểu cầu và yếu tố đông máu (yếu tố mô). Xét nghiệm PT thường được sử dụng để theo dõi tình trạng đông máu trong khi điều trị bằng warfarin . Thử nghiệm này rất hữu ích để đánh giá hoạt động của yếu tố VII.
Do sự thay đổi trong phương pháp phòng thí nghiệm, kết quả của thử nghiệm này được báo cáo là tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR), có thể điều chỉnh cho sự thay đổi này. Các điều kiện ảnh hưởng đến đông máu (như thiếu vitamin K hoặc sử dụng warfarin) kéo dài thời gian đông máu, trong khi những điều kiện ảnh hưởng đến hoạt động của tiểu cầu (như dùng aspirin) không ảnh hưởng đến xét nghiệm.
Một phạm vi mục tiêu INR từ 2.0 đến 3.0 thường được khuyến nghị cho những người được điều trị bằng thuốc chống đông máu.
Do xét nghiệm PT không cho thấy hoạt động kháng tiểu cầu , bệnh nhân đang điều trị kết hợp warfarin / kháng tiểu cầu bằng thuốc kháng tiểu cầu và / hoặc chất dinh dưỡng chống tiểu cầu nên trải qua xét nghiệm thời gian chảy máu thường xuyên (xem bên dưới) và xét nghiệm PT. Bằng cách sử dụng hai xét nghiệm này trong buổi hòa nhạc, một chương trình cân bằng của liệu pháp chống đông máu thông thường cộng với thuốc chống tiểu cầu và / hoặc chất dinh dưỡng chống tiểu cầu có thể được thiết kế riêng cho từng cá nhân.
Thời gian thromboplastin một phần được kích hoạt (aPTT) là một xét nghiệm liên quan để đo đông máu để đáp ứng với các yếu tố đông máu khác nhau; cụ thể, thử nghiệm aPTT không đo lường hoạt động của yếu tố VII (tức là thử nghiệm này tập trung vào con đường nội tại). Thử nghiệm này thường được sử dụng để đo lường hiệu quả của heparin đối với quá trình đông máu (heparin kéo dài thời gian aPTT) nhưng các thuốc chống đông máu khác cũng có thể làm tăng thời gian đông máu aPTT.
Xét nghiệm chức năng tiểu cầu kiểm tra khả năng của tiểu cầu được kích hoạt hoặc tổng hợp, xảy ra trong giai đoạn đầu của quá trình đông máu. Chúng ít nhạy cảm với tác động của các yếu tố đông máu. Nói cách khác, chức năng tiểu cầu kiểm tra cầm máu chính, trong khi xét nghiệm đông máu kiểm tra cầm máu thứ cấp.
Thử nghiệm thời gian chảy máu là một xét nghiệm đơn giản trong đó huyết áp được duy trì bằng cách sử dụng vòng đo huyết áp trong khi các vết cắt nhỏ hoặc "chích" được thực hiện trên đầu ngón tay hoặc cánh tay dưới. Thời gian để cầm máu (một phép đo hình thành tiểu cầu) được đo. Một kết quả bình thường là 1 đến 9 phút, tùy thuộc vào phương pháp nào được sử dụng.
Xem thêm các bài viết khác tại đây
