1. Hở van hai lá là gì?
Hở 2 lá do nhiều rối loạn nguyên phát của bộ máỵ van và có thể dẫn đến những thay đổi hình thể và chức năng của thất trái một cách thứ phát.
Hình trái tim bình thường và trái tim hai lá
2. Triệu chứng
Hầu hết những người hở van hai lá không có triệu chứng. Những người hở van hai lá nhẹ hoặc vừa có thể không bao giờ có triệu chứng hoặc biến chứng. Thậm chí những bệnh nhân hở van hai lá nặng trong giai đoạn đầu cũng không có triệu chứng cho đến khi suy tim trái, rối loạn nhịp hoặc tăng áp lực động mạch phổi. Bệnh nhân sẽ có các biểu hiện của suy tim với các triệu chứng: Mệt mỏi, khó thở khi gắng sức và muộn hơn xuất hiện cả khi nghỉ, phù hai chi dưới
Hở 2 lá cấp do nhồi máu cơ tim cấp biểu hiện suy tim sung huyết mới hay diễn tiển xấu đi, với các triệu chứng khó thở, khó thở nằm, phù chỉ dưới.
Bệnh sử nhồi máu cơ tim cấp gần đây, hoặc hiếm là chấn thương ngực gợi ý rách đứt cơ nhú. Đứt cơ nhú thường bệnh cảnh nặng là choáng tim biểu hiện tụt huyết áp và giảm tưới máu tạng.
Hở 2 lá mạn thường không có triệu chứng trong nhiều năm trước ngoài một âm thổi tâm thu ở tim cho đến khi có triệu chứng suy tim.
Đợt tiến triển của hở 2 lá thường khó thở khi gắng sức, nặng hơn sễ khó thở khi nằm hoặc cơn khó thở kịch phát về đêm. Lâu dần sẽ xuất hiện triệu chứng suy tim trái và sau đó là suy tìm toàn bộ.
3. Chuẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng
3.1Chuẩn đoán lâm sàng
Tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh thường gặp trong hở 2 lá cấp.
Tiếng thổi toàn tâm thu âm sắc cao ở mỏm lan ra nách.
Tiếng thổi tâm thu này ngắn, đến sớm nếu hở 2 lá cấp.
Mỏm tim lệch ra ngoài.
Tiếng TI giảm (hở 2 lá mạn) nhưng cũng có thể bình thường nếu do sa van 2 lá hoặc rối loạn hoạt động dây chằng.
T2 tách đôi rộng, có thể có P2 vang mạnh (nếu có tăng áp phổi).
Có thể có tiếng T3 do tăng lưu dòng chảy tâm trương.
Đôi khi có thể nghe thấy tiếng T4 trong đợt hở 2 lá cấp.
Các triệu chứng của suy tim trái (phổi có ran) hoặc suy tim phải.
Chi: phù ngoại biên (có thể không có trong hở 2 lá cẩp), lạnh, ẩm ướt.
3.2 Chuẩn đoán cận lâm sàng
Điện tim đồ: dày nhĩ trái, dày thất trái, ngoại tâm thu, thậm chí rung nhĩ...
Nếu có sung huyết phổi thì dùng lợi tiểu và nitrate.
Đánh giá kích thước nhĩ trái.
Đánh giá đường kính, kích thước và chức năng thất trái.
Đo áp lực tâm thu động mạch phổi.
Siêu âm tim qua thực quản: Đánh giá hình thái của van, cơ chế và độ nặng của hở van
Điện tim đồ: dày nhĩ trái, dày thất trái, ngoại tâm thu, thậm chí rung nhĩ...
Chụp tim phổi thẳng: giãn thất trái và nhĩ trái; dấu hiệu ứ máu phổi, phù phổi.
Siêu âm - Doppler tim: rất có giá trị để chẩn đoán HoHL. Dựa vào diện tích (S) dòng màu HoHL để đánh giá mức độ HoHL: nhẹ (S < 4 cm2), vừa (4 cm2 < s < 8 cm2) hay nặng (S > 8 cm2). Siêu âm giúp đánh giá: nguyên nhân hở van hai lá, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi..., các tốn thương phối hợp khác...
Thông tim: chụp buồng thất trái cho phép đánh giá mức độ HoHL, chức năng thất trái, áp lực động mạch phổi... nhung chỉ cần thông tim khi siêu âm không phù hợp với lâm sàng hoặc cần chụp động mạch vành.
4. Điều trị
4.1 Nguyên tắc điều trị hoặc mục đích điều trị
Phải xác định mức độ và cơ chế hở 2 lá. Đồng thời xác định các tồn thương phối hợp nếu có.
Mục đích điều trị trong hở 2 lá cấp là giảm hậu tải, nhờ đó giảm kháng lực mạch máu hệ thống, cải thiện cung lượng tim và giảm dòng hở qua van 2 lá.
4.2 Điều trị đặc hiệu
Nếu huyết áp tâm thu duy trì được tưới máu điều trị nên bắt đầu bằng sodium nitroprusside truyền tĩnh mạch, khởi đầu bằng liều thấp 0,5 - Ipg/kg/phút và tăng liều dần nếu huyết áp cho phép. Có thể dùng đến 200 - 300pg/phút.
Nitroglycerin truyền tĩnh mạch cũng có thể dùng như một thuốc dãn mạch, đặc biệt là nếu bệnh nhân mà cơ chế hở 2 lá là thiếu máu cục bô. Nên bắt đầu bằng liều thấp 20pg/phút. Và tăng liều dần với monitor huyết động.
Tuy nhiên đối với bệnh nhân hở 2 lá cấp có tụt huyết áp, thì thuốc dãn mạch không thể là lựa chọn hàng đẩu. Trường hợp này cần hỗ trợ huyết động bằng bóng nội động mạch chủ (IABP) để giảm hậu tải.
Phẫu thuật hở 2 lá do thiếu máu cơ tim thường kết hợp với bắc cầu mạch vành. Tùy trường họp mà sửa van hoặc thay van 2 lá.
Chỉ định thay van khi viêm nội tâm mạc, thấp, đứt dây chằhg nặng. Sửa van cho bệnh nhân hở 2 lá do bệnh cơ tim dãn nở : cải thiện triệu chứng, nhưng tiên lượng sống còn không rõ.
Chỉ định phẫu thuật tốt nhất khi LVEF chưa < 60%.
Thuốc dãn mạch uống gồm thuốc ức chế men chuyển, hydralazine, nitrate.
Thuốc ức chế beta có thể dùng nhưng phải sau khi đã giảm hậu tải đầy đủ.
Nếu có sung huyết phổi thì dùng lợi tiểu và nitrate.
Hình phẩu thuật van tim
5. Phòng bệnh
Hở van hai lá do thấp
Cần tiêm phòng thấp cấp II và theo dõi bệnh định kỳ.
Hở van hai lá do biến chứng của các bệnh khác
Điều trị tốt bệnh chính để không làm giãn thất trái làm giãn vòng van hai lá gây hở van.
