DỊ ỨNG MUỘN VỚI THUỐC: MỐI NGUY TIỀM ẨN

DỊ ỨNG MUỘN VỚI THUỐC: MỐI NGUY TIỀM ẨN

ThS BS Trần Thiên Tài - Đơn vị Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

Dị ứng thuốc (drug allergy) được định nghĩa  là  “một  phản  ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc  tiếp xúc với thuốc”. Những biểu hiện dị ứng thuốc đã được nói đến rất sớm ngay từ thời cổ đại. Vào thế kỷ thứ II, Patholemey đã bắt đầu mô tả những trường hợp có phản ứng bất thường sau khi dùng thuốc. Tuy  nhiên,  trong  nhiều thế kỷ sau đó, những biểu hiện bệnh lý nói trên vẫn không được giới y học chú ý nghiên cứu. Mãi đến  năm  1816,  Diatkopxki  mới là người đầu tiên đã báo cáo những biểu hiện lâm  sàng  của tình trạng không dung nạp thuốc xảy ra ở một  số  người  bệnh. Năm 1929, bác sĩ  Fleming  tìm ra kháng  sinh  penicillin,  sau  đó là các thuốc khác như sulfamid (1936), streptomycin (1944) và việc đưa các thuốc này vào sử dụng trong lâm sàng đã tạo ra những bước ngoặt lớn trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Nhưng cũng từ đây, người ta bắt  đầu thấy xuất hiện những trường hợp dị ứng do kháng sinh với những hậu quả nghiêm trọng. Chỉ một thời gian sau khi penicillin được sử dụng rộng  rãi,  Keefer  đã thông báo trường  hợp  đầu  tiên bị dị ứng do kháng sinh này vào năm 1943. Lyell (1956) cũng đã mô tả “hội chứng trợt loét da và niêm  mạc  do  dùng  thuốc”  và sau đó hội chứng này đã được mang tên  của  ông.  Năm  1960, Võ Văn Hinh đã thông báo về trường hợp phản vệ do penicillin đầu tiên tại Việt Nam. Biểu hiện lâm sàng  của  dị  ứng  thuốc  rất đa dạng, phong phú, có thể xuất hiện ở tất cả các cơ quan với các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong nếu người bệnh không được điều trị kịp thời. Các số liệu thống kê trên thế giới cho thấy, dị ứng thuốc chiếm khoảng 10% các trường hợp tai biến do thuốc. Tại Việt Nam, tỷ lệ dị ứng thuốc chiếm khoảng 7,8%, trong đó nguyên nhân do thuốc kháng sinh chiếm tỉ lệ cao nhất, khoảng 53%. Dị ứng thuốc được chia thành 4 nhóm: (1) phản ứng type I qua trung gian  IgE;  (2)  phản ứng type II là  các  phản  ứng  do cơ chế gây độc tế bào; (3) phản ứng type III gây ra bởi phức hợp trung gian miễn dịch và (4) phản ứng type IV thông qua trung gian tế bào T. Phản ứng type IV còn được gọi là “phản ứng quá mẫn muộn” là nội dung trọng tâm của bài viết này.

Các  thể  lâm   sàng   thông   qua cơ chế phản ứng dị ứng muộn type IV thường sẽ xuất hiện trong khoảng từ vài giờ đến 48 giờ trở đi sau khi dùng thuốc. Ngoài ra, cũng có một số trường hợp xuất
với thuốc thường gặp nhất bao gồm: hồng ban nhiễm  sắc  cố định, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc, đỏ da toàn thân do thuốc, hồng ban  nút,  viêm  gan do thuốc, viêm thận do  thuốc v.v… Vì “dị ứng thuốc” là thuật ngữ chung mô tả tất cả các bệnh cảnh lâm sàng dị ứng  có  liên quan đến thuốc và trong phạm vi có hạn của bài viết này,  tác  giả chỉ đề  cập  đến  2  thể  lâm  sàng dị ứng thuốc thường gặp trong phản ứng dị ứng type IV, có đặc điểm là rất nặng, diễn biến phức tạp và có tỷ lệ tử vong khá cao nếu không được điều trị kịp thời. Đó là: hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ  NGUYÊN NHÂN

Hội chứng Stevens-Johnson còn gọi là “hội  chứng  cấp  tính  da và niêm mạc do thuốc”,  được hai bác sĩ người Mỹ là Stevens và Johnson mô tả lần đầu tiên vào năm 1922 ở  hai  bệnh  nhi có sốt, phát ban, đồng thời với viêm loét niêm mạc miệng và viêm kết mạc mắt. Các triệu chứng của hội chứng Stevens- Johnson xuất hiện sau khi dùng thuốc từ vài giờ đến một  vài tuần.  Người  bệnh  có  thể  có các triệu chứng như sốt,  mệt mỏi, ngứa khắp người, nổi ban đỏ, xuất hiện những mụn nước, bọng nước khu trú,  sau  đó  lan ra toàn thân, với diện tích bọng nước hoặc trợt thượng bì dưới 10% diện tích bề mặt da cơ thể. Những bọng nước to vỡ chảy nước để lại lớp da non đỏ tươi. Tổn thương có thể rải rác hoặc dày đặc trên tất cả vùng da như gan bàn tay, gan  bàn  chân, nhưng thường không  có  ở  da đầu. Các hốc tự  nhiên của cơ thể như mắt, khoang miệng, vùng sinh dục  v.v…  bao giờ cũng bị loét từ hai  hốc  trở lên. Trong đó, niêm mạc miệng, mắt, lỗ  sinh  dục  là  hay  gặp nhất.  Ngoài  ra  còn  có  thể  có các tổn thương nội tạng như suy gan, suy thận. Các thuốc có thể gây hội chứng Stevens -Johnson thường gặp là các kháng sinh như penicillin, ampicillin, streptomycin, tetracyclin, chloramphenicol, gentamycin; nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm không steroid như hiện muộn, sau khi dùng thuốc từ 15 đến 30 ngày.  Các  biểu hiện lâm sàng do dị ứng muộn paracetamol, analgin; nhóm thuốc chống sốt rét hoặc nhóm thuốc chống lao và các thuốc chống co  giật.  Những  thuốc có thời gian bán hủy càng dài thì càng dễ gây ra hội chứng Stevens-Johnson.

Hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc, ban  đầu  có  tên  là hội chứng Lyell, do tác  giả  Lyell đề xuất vào năm 1956, khi ông nhận thấy phản ứng độc  gần giống với bỏng xảy  ra  ở  bốn bệnh nhân sau khi dùng thuốc. Đây là tình trạng hoại tử nhiễm độc da nghiêm trọng nhất. Bệnh xuất hiện từ vài giờ đến một hai tuần sau khi dùng thuốc. Người bệnh cũng có triệu chứng gần giống với hội chứng Stevens- Johnson như mệt mỏi rã rời, sốt, đặc biệt là có thể  sốt  rất  cao, cảm giác rét run, ngứa khắp người. Trên da xuất hiện nhiều mảng đỏ, có khi có những ban xuất huyết, da toàn thân nhăn nhúm, từng đám da lớn bị trợt loét, khi đụng vào là tuột ra từng mảng lớn (được gọi là dấu hiệu Nikolsky dương tính).

Một số nghiên  cứu  khác  cũng cho thấy có mối liên hệ giữa những yếu tố đến di  truyền  và các phản ứng tăng nhạy cảm do thuốc.

TIÊN LƯỢNG CỦA HỘI CHỨNG STEVENS– JONHSON VÀ HỘI CHỨNG LY THƯỢNG BÌ HOẠI TỬ

Hiện nay, để đánh giá tiên lượng nặng và tử vong do hội chứng Stevens - Johnson  và   hội   chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc gây ra, người ta dựa vào thang điểm SCORTEN. Thang điểm SCORTEN được đánh giá dựa theo 7 chỉ  số,  bao  gồm:  tuổi, mắc bệnh ác tính, nhịp tim, diện tích da bị trợt loét, nồng độ urê máu,  nồng  độ  glucose  máu, nồng độ bicarbonate máu.  Tổng số điểm tối đa  là  7  điểm,  và nguy cơ tử vong của bệnh nhân tăng lên theo điểm: 0-1 điểm: nguy cơ tử vong khoảng 3,2%; 2 điểm: nguy cơ tử vong vào khoảng 12,1%; 3 điểm: nguy cơ tử vong vào khoảng 35,3%; 4 điểm: nguy cơ tử vong khoảng 58,3%; ≥ 5 điểm: nguy cơ tử vong là > 90%.

Biểu hiện ở da trong hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc gần giống như tình  trạng bỏng nặng. Diện tích bọng nước hoặc trợt thượng bì lớn hơn 30% diện tích bề  mặt  cơ  thể.  Cùng với tổn thương da  lan  rộng  là tình trạng hoại tử niêm mạc các hốc tự nhiên như miệng, mắt, lỗ sinh dục, hậu môn…

Nhiều cơ quan như phổi, gan, thận cũng bị tổn thương. Người bệnh trong tình trạng nhiễm độc nặng, nhanh chóng dẫn đến tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Các thuốc thường gặp có thể gây ra hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc bao gồm penicillin, ampicillin, streptomycin, carbamezepin, allopurinol, paracetamol, ciprofloxacin, cotrimoxazol…

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế miễn dịch là thông qua trung gian tế bào T. Tế  bào lympho CD8+  cùng  với  các  tế bào diệt tự nhiên (tế bào NK) được  xem  là  tác  nhân   chính làm cho các tế bào  thượng  bì chết theo chương trình. Tế bào lympho CD4+, các tế bào miễn dịch khác như tế  bào  tua  gai, tế bào mast cũng đóng vai trò quan trọng. Đại thực bào, bạch cầu trung tính, tế  bào  NK  có tham gia  trong  bệnh  sinh  của hội chứng  Stevens-Johnson  và hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc.

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG STENVENS–JONHSON VÀ HỘI CHỨNG LY THƯỢNG BÌ HOẠI TỬ

Khi xuất  hiện  các  triệu  chứng của dị ứng  thuốc,  người  bệnh cần ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây dị ứng và đến khám tại cơ sở y tế gần nhất hoặc cơ sở y tế có chuyên khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng.

Những người bệnh hội chứng Stevens-Johnson  và   hội   chứng ly thượng bì hoại tử  nhiễm  độc có diện tích bong  da  trên  10% cần phải được điều trị nội trú bởi các bác sĩ chuyên khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng. Những trường hợp nặng cần được điều trị phối hợp với chuyên khoa Hồi sức tích cực.

MỘT SỐ ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Chăm sóc da và các niêm mạc tổn thương

Chăm sóc da

• Sử dụng bảo  hộ  khi  tiếp  xúc với người bệnh để tránh nhiễm trùng.

• Hạn chế  chấn  thương  thượng bì (chẳng hạn như do băng đo huyết áp, điện cực để đo điện tim…).

• Có thể dùng thuốc  giảm  đau nếu đau nhiều ở vùng thương tổn da.

• Rửa thương tổn da bằng nước ấm vô trùng, hoặc  nước  muối sinh lý, hoặc với dung dịch sát trùng như chlorhexidin (1/5000).

• Dùng kem dưỡng ẩm có tính chất mỡ như  vaseline,  paraffin lên khắp bề mặt da, kể cả vùng da đang lên tổ chức hạt.

• Các vùng da bị mất thượng bì nên được băng lại bằng các loại gạc không dính.

• Cắt lọc các mảnh  thượng  bì hoại tử, nhiễm trùng.

• Có thể làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, virus, nấm từ các vị trí tổn thương da nếu nghi ngờ bội nhiễm.

Chăm sóc các niêm mạc bị tổn thương

• Niêm mạc mắt hay bị tổn thương và nếu không được phát hiện, điều trị kịp thời thì có thể sẽ để lại các biến chứng như loét giác mạc, dính góc mắt, dính mi-cầu, mù lòa. Bệnh nhân hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc nên được khám, điều trị và theo dõi từ giai đoạn cấp  của  bệnh  cho tới khi bệnh đã hồi phục.

• Niêm mạc âm hộ,  âm  đạo: cần thăm khám thường xuyên, vệ sinh bằng các dung dịch sát trùng, băng gạc ẩm.

• Niêm mạc miệng: làm  sạch bằng các  dung  dịch  sát  trùng như chlorhexidine. Dùng gạc ẩm đắp môi, miệng.

Điều trị toàn thân

Bù nước-điện giải

• Đặt đường truyền ngoại vi và trung tâm ở  những  vùng  không bị thương tổn da.

• Theo dõi cân bằng xuất nhập, lượng dịch vào và lượng dịch ra. Duy trì bù dịch bằng đường uống nếu người bệnh uống được.

Dinh dưỡng

• Người bệnh  cần  được  cung cấp dinh  dưỡng  nhiều  hơn  so với bình thường. Nếu miệng và đường tiêu hóa bị thương tổn nặng, ăn uống khó thì nên cân nhắc đặt sonde dạ dày.

Các thuốc điều trị

• Corticoid toàn thân: liều trung bình để  điều  trị  là  prednisolone 1 – 2mg/kg/ngày, tùy  vào  đáp ứng lâm sàng, có thể tăng giảm liều cho phù hợp. Có thể sử dụng corticoid 1000mg/ngày trong 3 ngày, sau  đó giảm  về liều 1 – 2mg/kg/ngày đối với các trường hợp có tiên lượng nặng, nguy cơ tử vong cao.

• Một  số phương pháp khác có thể sử dụng để điều trị như: Immunoglobulin tĩnh mạch, thuốc ức chế miễn dịch ciclosporin và phương pháp lọc huyết tương.

• • Kháng sinh, kháng nấm đường toàn thân khi có tình trạng bội nhiễm.

  • Nếu người bệnh than đau nhiều, có thể sử dụng các thuốc giảm đau.

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ LÂU DÀI CHO CÁC NGƯỜI BỆNH DỊ ỨNG MUỘN

Với các người bệnh hội chứng Stevens-Johnson và hội chứng ly thượng bì hoại tử nhiễm độc đã tuyệt đối không được sử dụng các thuốc này về sau. Trong trường hợp chưa xác định rõ  nguyên nhân là thuốc gì, người bệnh có thể được chỉ định thực hiện trắc nghiệm chẩn đoán dị ứng thuốc sau khi đã được điều trị ổn định ít nhất là 4 tuần. Bác sĩ chuyên khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng sẽ hỏi tiền sử, thăm khám và chỉ định tiến hành thực hiện test áp với các thuốc nghi ngờ dị ứng để xác định chính xác loại thuốc đã gây dị khi có kết quả thực hiện test, người bệnh sẽ được cấp một thẻ dị ứng thuốc với đầy đủ các thông tin về các thuốc dị ứng.

Người bệnh cần phải luôn mang theo bên mình thẻ dị ứng thuốc để báo cho các bác sĩ điều trị khi đi khám bệnh tại các cơ sở y tế. Để giảm thiểu tối đa nguy cơ dị ứng, người bệnh cần lưu ý chỉ sử dụng thuốc khi có chỉ định  của bác sĩ. Tuyệt đối không được tự ý dùng thuốc khi chưa được bác sĩ chẩn đoán và kê toa thuốc.

Nguồn: ThS BS Trần Thiên Tài - Tạp Chí Sống Khoẻ - Bệnh viện ĐH Y Dược Tp.HCM

Xem thêm bài viết tại đây.