Thuốc tiêm Propofol - Thuốc gây tê, gây mê

Thuốc tiêm Propofol -  Thuốc gây tê, gây mê

Thông tin dành cho chuyên gia

Nguồn gốc: Propofol là một chất gây mê tĩnh mạch được sử dụng để khởi mê và duy trì gây mê toàn thân. Tiêm propfol qua đường tĩnh mạch được sử dụng để gây bất tỉnh sau đó có thể duy trì gây mê bằng cách sử dụng kết hợp các loại thuốc. Hồi phục sau khi gây mê do propofol nói chung là nhanh chóng và ít xảy ra tác dụng phụ hơn (ví dụ như buồn ngủ, buồn nôn, nôn) so với thiopental, methohexital và etomidate. Propofol có thể được sử dụng trước các thủ tục chẩn đoán yêu cầu gây mê, trong điều trị chứng động kinh tình trạng khó chữa, và để khởi mê và / hoặc duy trì gây mê trước và trong khi phẫu thuật.

Nhóm: Thuốc kê đơn - Rx

1. Tên hoạt chất

Propofol

Tên biệt dược thường gặp: Nupovel, Propofol-Lipuro 1% (10mg/ml), Propofol - Lipuro 0.5% (5mg/ml), Plofed 1%, Propofol 1% Kabi, Anesvan injection, Propofol Injection BP (1% w/v) - Nirfol 1%, Doneson, Anepol Inj, Pofol Injection, Fresofol 1% MCT/LCT, Fresofol 1% MCT, Diprivan

2. Dạng bào chế

Propofol 10mg/ml, Propofol 5mg/ml, Propofol 0,2g/20ml (1% w/v), Propofol 200mg/20ml, Propofol 10mg/ml (1%)

3. Chỉ định

• Diprivan là một thuốc gây mê tĩnh mạch tác dụng ngắn thích hợp cho việc dẫn mê và duy trì mê. 
• Diprivan cũng có thể được dùng để an thần ở bệnh nhân người lớn đang được thông khí hỗ trợ trong đơn vị săn sóc đặc biệt. 
• Diprivan cũng dùng để an thần nhẹ (conscious sedation) cho các phẫu thuật và thủ thuật chẩn đoán.

4. Dược lực và dược động học

4.1. Dược lực

Propofol (2,6-diisopropylphenol) là một thuốc gây mê tác dụng ngắn với khởi phát tác dụng nhanh khoảng 30 giây. Sự hồi tỉnh sau gây mê thường nhanh. Giống như mọi loại thuốc mê khác, cơ chế tác dụng còn ít được biết. Tuy nhiên, tác dụng an thân/gây mê của propofol được cho là do điều hòa tăng chức năng ức chế của chất dẫn truyền thần kinh GABA qua chỗ gắn kết với thụ thẻ GABAa. 

Nói chung, tụt huyết áp động mạch trung bình và thay đổi nhẹ nhịp tim được ghi nhận khi dùng Diprivan dẫn mê và duy trì mê. Tuy nhiên, các thông số huyết động học thường ở mức tương đổi ổn định trong quá trình duy trì mê và các trường hợp thay đổi  bất lợi huyết động học có tỷ lệ thấp.

Mặc dù sự ức chế thông khí có thể xảy ra sau khi dùng Diprivan, nhưng bất kỳ ảnh hưởng nào cũng đều tương tự về tính chất như với các loại thuốc mê đường tĩnh mạch khác và đều có thể xử trí dễ dàng trên thực hành lâm sàng. 

Diprivan làm giảm lưu lượng máu não, áp lực nội sọ và chuyển hóa ở não. Giảm áp lực nội sọ thì xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ trước đó. 

Sự hồi tỉnh thường xảy ra nhanh và bệnh nhân thấy: nhẹ nhõm, với rất ít các trường hợp đau đầu, buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Nói chung, các triệu chứng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật có gây mê bằng Diprivan thì ít hơn so với các thuốc gây mê dạng hít. Có bằng chứng cho rằng điều này có thê liên quan đến hiệu quả chống nôn của propofol. 

Diprivan ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng, không ức chế tổng hợp các nội tiết tổ vỏ thượng thận.

4.2. Dược động học

Sự suy giảm nông độ propofol sau một liều tiêm tĩnh mạch hoặc sau khi ngưng truyền có thể được mô tả theo mô hình mở 3 ngăn. Giai đoạn đầu được đặc trưng bởi sự phân phối rất nhanh (thời gian bán hủy 2-4 phút), sau đó là thải trừ nhanh (thời gian bán hủy 30- 60 phút) và giai đoạn cuỗi cùng chậm hơn, tiêu biểu cho sự tái phân phối propofol từ các mô ít được tưới máu. 

Propofol được phân bố rộng và thải trừ nhanh khỏi cơ thể (độ thanh thải của cơ thé la 1,5 - 2 lít phút). Sự thanh thải xảy ra qua các quá trình chuyển hóa, chủ yếu ở gan, để tạo ra các chất liên hợp không có hoạt tính của propofol và các quinol tương ứng, sẽ được thải sau đó qua nước tiểu. 

Khi Diprivan được dùng để duy trì mê, nông độ propofol trong máu sẽ đạt đến các trị số của trạng thái ổn định ở tốc độ tiêm truyền. Dược động học có tính chất tuyến tính trong giới hạn khuyến cáo về vận tốc truyền của Diprivan.

5. Lâm sàng

5.1. Liều lượng và cách dùng

Xác định liều lượng và tốc độ tiêm truyền thuốc cho từng cá thể để đạt được tác dụng mong muốn, tùy theo những yếu tố có liên quan về lâm sàng, bao gồm sự tiền mê và các thuốc dùng đồng thời, tuổi, phân loại về thể chất và mức độ suy nhược của người bệnh. Propofol có 2 loại nhũ dịch 1% và 2%. Loại 1% có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm truyền, loại 2% chỉ dùng để tiêm truyền. 

Khởi mê: 

Người lớn khỏe mạnh < 55 tuổi: 40 mg, cứ 10 giây tiêm tĩnh mạch một lần cho tới khi bắt đầu mê (2 - 2,5 mg/kg). 

Người bệnh cao tuổi, hoặc suy yếu: 20 mg, cứ 10 giây tiêm tĩnh mạch một lần cho tới khi bắt đầu mê (1 - 1,5 mg/kg). 

Gây mê cho người bệnh tim: 20 mg, cứ 10 giây tiêm tĩnh mạch một lần cho tới khi bắt đầu mê (0,5 - 1,5 mg/kg). 

Người bệnh phẫu thuật thần kinh: 20 mg, cứ 10 giây tiêm tĩnh mạch một lần cho tới khi bắt đầu mê (1 - 2 mg/kg). 

Trẻ em khỏe mạnh ≥ 3 tuổi: 2,5 - 3,5mg/kg, tiêm tĩnh mạch trong 20 - 30 giây. 

Duy trì mê, truyền tĩnh mạch: 

Người lớn khỏe mạnh < 55 tuổi: 100 - 200 microgam/kg/phút (6 - 12 mg/kg/giờ). 

Người bệnh cao tuổi hoặc suy yếu: 50 - 100 microgam/kg/phút (3 - 6 mg/kg/giờ). 

Gây mê người bệnh tim: Đa số người bệnh cần: 

Nếu dùng nhũ dịch tiêm propofol là thuốc chủ yếu, có bổ sung opioid là thuốc thứ yếu, thì tốc độ truyền propofol là 100 - 105 microgam/kg/phút.

Nếu dùng opioid là thuốc chủ yếu, thì dùng liều thấp nhũ dịch propofol 50 - 100 microgam/kg/phút. 

Người bệnh phẫu thuật thần kinh: 100 - 200 microgam/kg/phút (6 - 12 mg/kg/giờ). 

Trẻ em khỏe mạnh, từ 3 tuổi trở lên: 125 - 300 microgam/kg/phút (7,5 - 18 mg/kg/giờ). 

Duy trì mê - tiêm tĩnh mạch cách quãng: 

Người lớn khỏe mạnh < 55 tuổi: Gia tăng từ 20 - 50 mg khi cần thiết. 

Gây an thần - vô cảm có theo dõi bằng monitor: 

Người lớn khỏe mạnh < 55 tuổi: Áp dụng kỹ thuật tiêm truyền chậm hoặc tiêm chậm để tránh ngừng thở hoặc hạ huyết áp. Phần lớn người bệnh cần tiêm truyền tĩnh mạch từ 100 - 150 microgam/ kg/phút (6 - 9 mg/kg/giờ) trong 3 - 5 phút; hoặc tiêm chậm tĩnh mạch 0,5 mg/kg trong 3 - 5 phút, và tiếp ngay sau đó tiêm truyền để duy trì. 

Người bệnh cao tuổi hoặc suy yếu hoặc người bệnh thần kinh: Phần lớn người bệnh cần những liều lượng tương tự như người lớn khỏe mạnh. Tránh áp dụng kỹ thuật tiêm tĩnh mạch nhanh. 

Duy trì an thần - vô cảm có theo dõi bằng monitor: 

Người lớn khỏe mạnh < 55 tuổi: Kỹ thuật tiêm truyền với tốc độ thay đổi được ưa dùng hơn kỹ thuật tiêm tĩnh mạch cách quãng. Đa số người bệnh cần được tiêm truyền 25 - 75 microgam/kg/phút (1,5 - 4,5 mg/kg/giờ) hoặc tiêm tĩnh mạch với các liều gia tăng 10 mg hoặc 20 mg. 

Người cao tuổi hoặc suy yếu hoặc phẫu thuật thần kinh: Đa số người bệnh cần 80% liều thường dùng cho người lớn. Tránh tiêm tĩnh mạch nhanh. 

Gây và duy trì an thần ở đơn vị điều trị tích cực cho người bệnh được đặt ống nội khí quản, thông khí bằng máy: 

Người lớn: Vì những tác dụng còn lại của lần gây mê trước hoặc của thuốc an thần, ở phần lớn người bệnh, liều tiêm truyền đầu tiên là 5 microgam/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ) trong ít nhất 5 phút. 

Tiếp theo đó có thể tiêm truyền những lượng gia tăng từ 5 - 10 microgam/kg/phút (0,3 - 0,6 mg/kg/giờ) trong 5 - 10 phút cho tới khi đạt được mức độ an thần mong muốn. Có thể cần dùng lượng gia tăng để duy trì từ 5 - 50 microgam/kg/phút (từ 0,3 - 3 mg/kg/ giờ) hoặc cao hơn. Phải đánh giá mức độ an thần và chức năng hệ TKTW hàng ngày trong thời kỳ duy trì để xác định liều tối thiểu nhũ dịch tiêm propofol cần thiết. 

Nếu thời gian gây an thần vượt quá 3 ngày, nồng độ lipid phải được giám sát theo dõi.

5.2. Chống chỉ định

Người bệnh có mẫn cảm với propofol hoặc bất cứ thành phần nào của thuốc.

Propofol không được khuyến cáo dùng trong sản khoa, bao gồm cả mổ lấy thai. Thuốc qua nhau thai và như các thuốc mê khác, propofol có thể gây trụy mạch ở trẻ sơ sinh. 

Không được khuyến cáo dùng propofol để gây mê cho trẻ em dưới 3 tuổi, an thần cho trẻ em ở đơn vị chăm sóc tăng cường (ICU) vì các phản ứng phụ về tim như loạn nhịp chậm, suy cơ tim tuần tiến và tử vong. 

Người bị bệnh tim (phân số tống máu dưới 50%) hoặc phổi nặng vì propofol có thể làm bệnh nặng hơn do tác dụng phụ trên tim mạch. Không được dùng propofol trong liệu pháp sốc điện gây co giật. 

Chống chỉ định tương đối: 

Người bệnh có tiền sử động kinh hoặc co giật. 

Người bệnh có tăng áp lực nội sọ hoặc suy tuần hoàn não, vì có thể xảy ra giảm đáng kể huyết áp động mạch trung bình và tiếp đó giảm áp lực tưới máu não. 

Người bệnh có tăng lipid huyết, thể hiện ở tăng nồng độ triglycerid huyết thanh hoặc huyết thanh đục do thuốc được bào chế trong nhũ dịch lipid. 

Người bệnh hạ huyết áp, giảm lưu lượng tuần hoàn hoặc không ổn định về huyết động. 

Người bệnh có bệnh porphyrin.

5.2. Thận trọng

Propofol phải dùng thận trọng đối với người bị giảm thể dịch ngoại bào, động kinh, rối loạn chuyển hóa lipid và người cao tuổi. 

Ở người bệnh cao tuổi, hoặc người bệnh suy nhược: Không được tiêm nhanh (một liều hoặc những liều nhắc lại) trong khi gây mê, hoặc khi gây an thần vô cảm có theo dõi, để giảm thiểu ADR ức chế tim - hô hấp, những trường hợp này cần phải dùng liều khởi mê thấp và truyền chậm hơn, phải theo dõi người bệnh liên tục về những dấu hiệu sớm của hạ huyết áp và/hoặc chậm nhịp tim. Thường xảy ra ngừng thở trong khi khởi mê và ngừng thở có thể kéo dài trong hơn 60 giây, do đó đòi hỏi phải luôn sẵn sàng phương tiện hô hấp, tuần hoàn hỗ trợ. 

Khi sử dụng nhũ dịch tiêm propofol cho người bệnh động kinh, có thể có nguy cơ xảy ra cơn động kinh trong giai đoạn hồi tỉnh. Người bệnh động kinh phải được điều trị tốt trước khi gây mê. 

Trong một số trường hợp dùng nhũ dịch tiêm propofol đã thấy xảy ra chứng rung giật cơ xung quanh thời kỳ phẫu thuật nhưng hiếm có co giật và tư thế người ưỡn cong. 

Ngừng thuốc đột ngột có thể làm người bệnh tỉnh quá nhanh, bồn chồn và kích động. 

Khi dùng cho người tăng áp lực nội sọ, propofol phải cho chậm để tránh giảm mạnh huyết áp trung bình và kết quả là giảm áp lực tưới máu não. 

Hạn chế dùng cho bệnh nhân cần giảm đau dài.

5.3. Tác dụng không mong muốn

Hầu hết tác dụng nhẹ và thoáng qua, rất hiếm khi phải ngừng thuốc. Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100 

Tim mạch: Nhịp chậm đặc biệt là ở người bệnh đang dùng các thuốc digitalis, propranolol gây nhịp chậm nghiêm trọng ở người bệnh bị hội chứng Wolff - Parkinson - White. Suy tim sung huyết, blốc nhĩ thất; hạ huyết áp; ban xuất huyết giảm tiểu cầu; giảm tưới máu động mạch thường là dạng Raynaud. Ở người bệnh điều trị đau thắt ngực bằng propranolol, nếu dừng thuốc đột ngột có thể tăng tần suất, thời gian và mức độ nặng của cơn đau thắt, thường xảy ra trong vòng 24 giờ. Các cơn này không ổn định và không đáp ứng với nitroglycerin. Nhồi máu cơ tim và một vài trường hợp tử vong đã xảy ra khi ngừng đột ngột propranolol trong điều trị đau thắt ngực. Ở người bệnh cao huyết áp sau khi ngừng đột ngột propranolol, người bệnh có các triệu chứng như ngộ độc giáp, căng thẳng, lo lắng, ra mồ hôi quá mức, nhịp nhanh. Các triệu chứng này xảy ra trong vòng 1 tuần sau khi ngừng thuốc đột ngột và hết sau khi sử dụng lại propranolol. Có thể xảy ra hạ huyết áp nghiêm trọng trong quá trình phẫu thuật với người bệnh đang dùng propranolol, và khó bắt đầu và duy trì lại nhịp tim, tác dụng phụ này có thể điều trị bằng cách tiêm tĩnh mạch thuốc chủ vận beta adrenergic. Ở người bệnh tâm thần phân liệt có thể bị hạ huyết áp khi tăng nhanh liều propranolol, điều trị tác dụng phụ này bằng cách tiêm tĩnh mạch phentolamin sau đó uống phenoxybenzamin. Thần kinh: Một số ADR về thần kinh thường hồi phục sau khi ngừng thuốc. Khi điều trị kéo dài với liều cao có thể gặp: Đau đầu nhẹ, chóng mặt, mất điều hòa, dễ bị kích thích, giảm thính giác, rối loạn thị giác, ảo giác, lú lẫn, mất ngủ, mệt nhọc, yếu ớt, trầm cảm dẫn tới giảm trương lực. Liều trên 160 mg khi chia thành các liều trên 80 mg/lần làm tăng nguy cơ mệt mỏi, ngủ lịm. Một số dấu hiệu khác như: Mất phương hướng về thời gian và không gian, giảm trí nhớ ngắn hạn, dễ xúc động, dị cảm ở bàn tay, bệnh thần kinh ngoại biên. 

Da và phản ứng quá mẫn: Mẩn ngứa, ban đỏ, khô da, vảy, tổn thương vảy nến ở thân, chi và da đầu, rụng lông tóc. Dày sừng ở da đầu, lòng bàn tay, gan bàn chân. Thay đổi móng như dày móng, ấn lõm, và mất màu móng. 

Hô hấp: Co thắt phế quản, viêm họng, sốt kèm theo đau rát họng, co thắt thanh quản, viêm thanh quản, suy hô hấp cấp. 

Máu: Tăng bạch cầu ưa eosin, giảm bạch cầu hạt, ban xuất huyết giảm tiểu cầu, hoặc không giảm tiểu cầu. 

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, co cứng thành bụng, đau thượng vị, ỉa chảy, táo bón, đầy hơi. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ruột, viêm kết tràng thiếu máu cục bộ. 

Nội tiết: Hạ đường huyết gây mất ý thức có thể xảy ra ở người bệnh không mắc đái tháo đường đang sử dụng propranolol. Người bệnh đang dùng propranolol có nhiều nguy cơ hạ đường huyết là những người bệnh lọc máu, nhịn đói lâu, tập thể dục quá mức. Thuốc chẹn beta giao cảm có thể che lấp các triệu chứng và dấu hiệu hạ đường huyết (như nhịp nhanh, đánh trống ngực, run rẩy) và dấu hiệu gây hạ đường huyết do insulin. 

Tự miễn: Rất hiếm xảy ra nhưng cũng đã ghi nhận được lupus ban đỏ hệ thống. 

ADR khác: Rụng tóc, khô mắt, liệt dương. Propranolol có thể gây tăng urê huyết ở người bệnh mắc bệnh tim mạch nặng, tăng creatinin huyết, tăng aminotransferase, alkaline phosphat.

5.4. Khả năng sinh sản, mang thai và cho con bú

Thai kỳ

Propofol có thể qua nhau thai và gây ức chế đối với thai. Thuốc có thể gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh nếu dùng trong quá trình đẻ. 

Chống chỉ định thuốc này đối với người mang thai.

Cho con bú

Có thông báo là propofol bài tiết qua sữa nhưng ảnh hưởng của propofol được hấp thụ khi trẻ bú chưa được biết rõ. Chống chỉ định thuốc này đối với người mẹ cho con bú.

5.5. Tương tác thuốc

Có thể giảm liều nhũ dịch tiêm propofol cần thiết để gây mê ở những người bệnh đã dùng thuốc chuẩn mê tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, đặc biệt đối với thuốc ngủ (ví dụ, morphin, pethidin và fentanyl...) và đã dùng phối hợp với opioid và thuốc an thần (ví dụ, benzodiazepin, barbiturat, cloral hydrat, droperidol...). Những thuốc này có thể làm tăng tác dụng gây mê hoặc an thần của propofol và cũng có thể dẫn đến hạ rõ rệt hơn huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp động mạch trung bình, và cung lượng tim. 

Trong khi duy trì mê hoặc an thần, cần điều chỉnh tốc độ tiêm truyền nhũ dịch tiêm propofol tùy theo mức độ mê hoặc an thần mong muốn, và có thể giảm khi có thuốc giảm đau bổ sung (ví dụ, nitrogen dioxyd hoặc opioid). Việc dùng đồng thời những thuốc gây mê hít có tác dụng mạnh (ví dụ, isofluran, enfluran, và halothan) có thể làm tăng tác dụng gây mê hoặc an thần, và tác dụng về tim - hô hấp của propofol. 

Propofol không làm thay đổi có ý nghĩa lâm sàng về thời gian xuất hiện, cường độ hoặc thời gian kéo dài tác dụng của thuốc phong bế thần kinh - cơ thường dùng (ví dụ: Succinylcholin và những thuốc giãn cơ không khử cực).

Theophylin có thể đối kháng với tác dụng của propofol, và như vậy cần phải tăng liều propofol khi dùng đồng thời với theophylin. 

Tránh sử dụng cùng pimozid. 

Tăng độc tính của midazolan, aripiprazol. 

Propofol bị giảm hiệu quả khi dùng cùng peginterferon.

5.6. Quá liều và xử trí

Nếu xảy ra quá liều, phải ngay lập tức ngừng tiêm propofol. Quá liều có thể gây ức chế tim - hô hấp, cần điều trị bằng thông khí nhân tạo với oxy. Sự ức chế tim mạch đòi hỏi phải đặt người bệnh ở tư thế chân nâng cao, tăng tốc độ truyền dịch tĩnh mạch, dùng thuốc nâng huyết áp và/hoặc những thuốc chống tiết cholin.