Thuốc dạng hít Desfluran - thuốc gây mê, gây tê

1. Tên hoạt chất

Desfluran

Tên biệt dược thường gặp: Suprane

2. Dạng bào chế

Dạng hít 

3. Chỉ định

Desfluran được chỉ định làm chất hít để khởi mê và duy trì gây mê toàn thân trong phẫu thuật nội trú và ngoại trú ở người lớn và duy trì mê ở trẻ sơ sinh và trẻ em.

4. Dược lực và dược động học

4.1. Dược lực

Desfluran là một loại thuốc gây mê đường hô hấp thông thường. Nó có một thời gian tác dụng ngắn. Bệnh nhân nên được tư vấn về các nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính, tăng kali máu quanh phẫu thuật, phản ứng có hại đường hô hấp ở bệnh nhi, kéo dài QTc, rối loạn gan mật, nhiễm độc thần kinh ở trẻ em và kích động sau phẫu thuật ở trẻ em.

4.2. Dược động học

Hấp thu: 

Dữ liệu về C max , T max và AUC của desfluran không có sẵn.

Phân bố: 

Desfluran có thể tích phân phối trung bình là 612 mL/kg.

Chuyển hóa: 

Desfluran được khử hơi nước tối thiểu bởi CYP2E1, ở mức độ mà nồng độ florua trong huyết thanh không tăng trên mức cơ bản. 

Đào thải: 

Ban đầu, desfluran được thải trừ nhanh chóng khỏi phổi. Một lượng nhỏ axit trifluoroacetic chất chuyển hóa được thải trừ qua nước tiểu và chỉ 0,02% liều hít được phục hồi dưới dạng chất chuyển hóa qua đường tiểu.
* Người già: Nông độ MAC trung bình của Desfluran dùng cho bệnh nhân 70 tuổi bằng 2/3 nồng độ MAC sử dụng cho bệnh nhân 20 tuổi.

* Trẻ em: 

Desfluran được chỉ định duy trì mê cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ sau khi khởi mê với các thuốc khác, và bệnh nhi có đặt nội khí quản. Desfluran không được khuyến cáo dùng khởi mê bằng mặt nạ ở trẻ nhỏ bởi tỷ lệ kích ứng và khả năng xuất hiện các phản ứng bất lợi trên đường hô hấp tử trung bình đến nặng, bao gồm co thắt thanh quản (50%), ho (72%), ngưng thở (68%), tăng tiệt (21%) và nồng độ oxy bão hòa trong hemoglobin giảm (SpO2<90%) đã được ghi nhận trên các nghiên cứu lâm sàng. 

Desfluran hiện chưa được khuyến khích chỉ định cho bệnh nhi không được đặt nội khí quản do tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muôn trên đường hô hấp.

5. Lâm sàng

5.1. Liều dùng

Thuốc tiền mê

5.2. Chống chỉ định

Desfluran không được sử dụng: 

- Ở những bệnh nhân chống chỉ định gây mê toàn thân. 

- Ở những bệnh nhân quá mẫn với thuốc mê halogen hóa, các hợp chất hydrocacbon halogen hóa khác. 

- Ở những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có khuynh hướng tăng thân nhiệt ác tính (MH) hoặc có di truyền tương ứng với MH. 

- Dùng để khởi mê ở trẻ em vì nguy cơ đáng kể gây ho, nín thở, ngưng thở, co thắt thanh quản và tăng tiết nước bọt. 

- Để duy trì mê ở trẻ em dưới 6 tuổi không được đặt nội khí quản do tăng tần suất phản ứng có hại đường hô hấp. 

- Là thuốc gây mê duy nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh mạch vành hoặc những bệnh nhân tăng nhịp tim hoặc huyết áp không mong muốn. 

- Ở những bệnh nhân có tiền sử viêm gan đã được xác nhận hoặc rối loạn chức năng gan từ trung bình đến nặng không rõ nguyên nhân (ví dụ: vàng da, sốt không rõ nguyên nhân hoặc tăng bạch cầu / tăng bạch cầu ái toan) đã xảy ra sau khi dùng thuốc mê halogen trước đó. 

- Ở những bệnh nhân đang làm thủ thuật nha khoa bên ngoài bệnh viện hoặc đơn vị chăm sóc ban ngày.

5.3. Thận trọng

Nên thận trọng khi dùng Desfluran cho những bệnh nhân không có đường thở đặt nội khí quản.

Tăng thân nhiệt ác tính (MH)

Ở những người nhạy cảm (tiền sử tăng thân nhiệt ác tính, các bệnh về cơ như loạn dưỡng cơ, hội chứng King, loạn dưỡng cơ, bệnh cơ trung tâm), thuốc gây mê dạng hít mạnh có thể gây ra trạng thái tăng chuyển hóa cơ xương dẫn đến nhu cầu oxy cao và hội chứng lâm sàng được gọi là tăng thân nhiệt ác tính. Desfluran được chứng minh là một tác nhân tiềm tàng gây tăng thân nhiệt ác tính. Hội chứng lâm sàng được báo hiệu bằng tăng CO2 máu, và có thể bao gồm cứng cơ, nhịp tim nhanh, thở nhanh, tím tái, loạn nhịp tim và / hoặc huyết áp không ổn định. Một số dấu hiệu không đặc hiệu này cũng có thể xuất hiện khi gây mê nhẹ: thiếu oxy cấp, tăng CO2 và giảm thể tích tuần hoàn. Điều trị chứng tăng thân nhiệt ác tính bao gồm ngừng sử dụng các sản phẩm thuốc kích hoạt, tiêm tĩnh mạch natri dantrolen, và áp dụng liệu pháp hỗ trợ. Suy thận có thể xuất hiện muộn hơn, và lưu lượng nước tiểu cần được theo dõi và duy trì nếu có thể.

Desfluran không nên được sử dụng cho những đối tượng được biết là nhạy cảm với MH. Các trường hợp MH có kết quả tử vong khi sử dụng desfluran đã được báo cáo.

Tăng kali máu trước phẫu thuật

Sử dụng thuốc mê dạng hít, có liên quan đến sự gia tăng nồng độ kali huyết thanh rất hiếm, dẫn đến rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân, trong giai đoạn sau phẫu thuật, đôi khi dẫn đến tử vong. Tình trạng này đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc bệnh thần kinh cơ tiềm ẩn cũng như công khai, đặc biệt là chứng loạn dưỡng cơ Duchenne. Sử dụng suxamethonium (succinylcholin) có liên quan đến hầu hết, nhưng không phải tất cả, các trường hợp này. Những bệnh nhân này cho thấy bằng chứng về tổn thương cơ với nồng độ creatinin kinase huyết thanh tăng và myoglobin niệu. Mặc dù có biểu hiện tương tự với chứng tăng thân nhiệt ác tính, không có bệnh nhân nào trong số này có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của tình trạng cứng cơ hoặc tăng chuyển hóa.

Khuyến cáo điều trị kịp thời và tích cực đối với chứng tăng kali huyết và rối loạn nhịp tim. Đánh giá tiếp theo cho bệnh thần kinh cơ tiềm ẩn được chỉ định. Tương tự như vậy, sự hiện diện có thể có của bệnh thần kinh cơ tiềm ẩn sau đó đã được làm rõ.

Sản khoa

Do số lượng bệnh nhân được nghiên cứu hạn chế, tính an toàn của desfluran chưa được thiết lập để sử dụng trong các thủ thuật sản khoa. Desfluran là thuốc giãn tử cung và làm giảm lưu lượng máu từ tử cung đến nhau thai. (Xem phần 4.6)

Tăng đường huyết

Desfluran có liên quan đến một số sự gia tăng glucose trong hoạt động.

Ảnh hưởng đến gan

Với việc sử dụng thuốc gây mê halogen, đã có báo cáo về sự gián đoạn chức năng gan, hoại tử gan và gây tử vong: những phản ứng như vậy biểu hiện quá mẫn cảm. Desfluran có thể gây viêm gan nhạy cảm ở những bệnh nhân đã bị mẫn cảm do tiếp xúc với thuốc mê halogen hóa trước đó. Xơ gan, viêm gan siêu vi hoặc bệnh gan từ trước khác có thể là lý do để chọn thuốc gây mê, ngoài thuốc gây mê halogen.

Tăng áp lực dịch não tủy (CSFP)

Desfluran có thể làm tăng áp lực dịch não tủy (CSFP) phụ thuộc vào liều lượng khi dùng cho bệnh nhân có tổn thương chiếm chỗ. Ở những bệnh nhân này, nên dùng desflurane ở mức 0,8 MAC hoặc thấp hơn, và kết hợp với cảm ứng barbiturat và tăng thông khí (giảm CO2) cho đến khi giải nén não. Cần phải chú ý thích hợp để duy trì áp lực tưới máu não.

Trong trường hợp đe dọa tăng huyết áp nội sọ, việc sử dụng desfluran không được khuyến khích.

Bệnh tim mạch

Ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch vành, điều quan trọng là phải duy trì ổn định huyết động để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ cơ tim. Sau khi nồng độ desfluran tăng nhanh, nhịp mạch, áp lực động mạch trung bình và nồng độ adrenalin và noradrenalin tăng rõ rệt. Không nên sử dụng Desfluran làm phương tiện gây mê duy nhất ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, hoặc những bệnh nhân không mong muốn tăng nhịp tim hoặc tăng huyết áp. Nó có thể được sử dụng với các loại thuốc khác, tốt nhất là opioid tiêm tĩnh mạch và thuốc ngủ.

Trong thời gian duy trì mê, nhịp tim và huyết áp tăng lên sau khi nồng độ desfluran cuối thủy triều tăng nhanh có thể không phải là biểu hiện gây mê không đủ. Các thay đổi do kích hoạt thông cảm sẽ giải quyết trong khoảng 4 phút. Tăng nhịp tim và huyết áp xảy ra trước hoặc trong trường hợp không tăng nhanh nồng độ desfluran có thể được hiểu là gây mê nhẹ.

Tụt huyết áp và ức chế hô hấp tăng lên khi gây mê sâu.

Loạn nhịp tim được quan sát thấy có liên quan đến việc sử dụng desfluran. Tất cả bệnh nhân được kích thích bằng desfluran nên được theo dõi liên tục. Các thông số như điện tâm đồ, huyết áp, độ bão hòa oxy và pCO 2 khi thở ra phải được theo dõi trong môi trường có đầy đủ trang thiết bị hồi sức và nhân viên được đào tạo về kỹ thuật hồi sức.

Chất hấp thụ CO2 hút ẩm

Desfluran có thể phản ứng với chất hấp thụ carbon dioxide (CO 2 ) được làm khô để tạo ra carbon monoxid có thể làm tăng mức độ carboxyhemoglobin ở một số bệnh nhân. Các báo cáo trường hợp cho thấy rằng vôi bari hydroxit và vôi soda trở nên khô khi khí tươi đi qua ống đựng CO 2 với tốc độ dòng chảy cao trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Sự hình thành CO không có ý nghĩa lâm sàng khi chất hấp thụ thường được ngậm nước. Tuân thủ nghiêm ngặt hướng dẫn sử dụng sản phẩm hấp thụ CO 2 do nhà sản xuất đưa ra. Khi bác sĩ lâm sàng nghi ngờ rằng chất hấp thụ CO 2 có thể bị hút ẩm, nên thay chất hấp thụ này trước khi sử dụng desfluran.

Đau sau khi gây mê

Việc sử dụng desfluran nhanh chóng nên được tính đến trong những trường hợp dự đoán trước cơn đau sau khi gây mê. Cần lưu ý rằng thuốc giảm đau thích hợp đã được sử dụng cho bệnh nhân vào cuối thủ thuật hoặc sớm trong thời gian lưu trú tại đơn vị chăm sóc sau gây mê.

5.4. Tác dụng không mong muốn

Ngoài các phản ứng không mong muốn ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng, các phản ứng không mong muốn dưới đây đã được báo cáo trong quá trình lưu hành.

Việc đánh giá các phản ứng có hại dựa trên định nghĩa tần suất sau: 

• (1) Rất phổ biến: ≥1/10; 
• (2) Phổ biến: ≥1/100 đến <1/10; 
• (3) Không phổ biến: ≥1/1.000 đến <1/100; 
• (4) Hiếm: ≥1/10.000 đến <1/1.000; 
• (5) Rất hiếm: <1/10.000; 
• (6) Không rõ: không thể ước tính từ dữ liệu có sẵn

5.5. Khả năng sinh sản, mang thai và cho con bú

Thai kỳ

Do số lượng bệnh nhân được nghiên cứu hạn chế, tính an toàn của desfluran chưa được thiết lập để sử dụng trong các thủ thuật sản khoa. 

Desfluran là thuốc giãn tử cung và làm giảm lưu lượng máu từ tử cung đến nhau thai. Các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy độc tính sinh sản. Desfluran chỉ nên dùng cho phụ nữ có thai khi thật cần thiết.

Cho con bú

Không có đủ thông tin về sự bài tiết của desfluran/các chất chuyển hóa trong sữa mẹ.

Không thể loại trừ rủi ro đối với trẻ sơ sinh/trẻ sơ sinh. Phải đưa ra quyết định có nên ngừng cho con bú hay ngừng/bỏ liệu pháp, xét lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với đứa trẻ và lợi ích của liệu pháp đối với người phụ nữ. 

Nên tránh cho con bú sau khi gây mê cho đến khi loại bỏ được desfluran (khoảng 24 giờ).

Khả năng sinh sản

Dữ liệu về tác động tiềm tàng của desfluran đối với khả năng sinh sản của con người không có sẵn. Ở chuột, các tác động lên khả năng sinh sản đã được quan sát thấy.

5.6. Tương tác thuốc

Không có những tương tác bất lợi có ý nghĩa trên lâm sàng với các thuộc thường được dùng trong tiên mê hay các thuốc được sử dụng trong giai đoạn gây mê (thuộc giãn cơ, các thuốc tiêm tĩnh mạch và các thuộc gây tê tại chỗ) đã được báo cáo trong các nghiên cứu lâm sàng.Giống như isofluran, desfluran không gây loạn nhịp thất sớm khi có sự hiện diện của epinephrin ngoại sinh. 

5.7. Quá liều

Các triệu chứng

Các triệu chứng quá liều của desfluran có thê quan sát như khi gây mê sâu, suy tim và/hoặc suy hô hấp ở bệnh nhân thở tự nhiên, và suy tim ở bệnh nhân thở máy trong đó tăng CO2; huyết và giảm O2; huyết có thể xảy ra ở giai đoạn cuối.

Xử trí 

Trong trường hợp quá liều, hay nghi ngờ quá liều, thực hiện các bước sau đây: 

• Ngừng hoặc giảm liều Desfluran. 
• Thiết lập đường thở và thông khí hỗ trợ hoặc kiểm soát đường thông khí với oxy 100%.
• Hỗ trợ và duy trì chức năng tim mạch ổn định.