Thuốc tiêm Sufentanil - thuốc gây mê, thuốc gây tê

Thuốc tiêm Sufentanil - thuốc gây mê, thuốc gây tê

Thông tin dành cho chuyên gia

1. Tên hoạt chất

Sufentanil

Tên biệt dược thường gặp: Sufentanil-hameln, Sufentanil Citrate

2. Dạng bào chế

Dạng bào chế: dung dịch tiêm

Các loại hàm lượng: Sufentanil 250 µg/ 5 ml, Sufentanil 100 µg/ 2 ml, Sufentanil 50 µg/ml

3. Chỉ định

Các chỉ định cho loại thuốc này như sau:

• Là thuốc hỗ trợ giảm đau trong việc duy trì trạng thái gây mê cân bằng ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy.
• Là tác nhân gây mê chính để khởi mê và duy trì gây mê với 100% oxy ở bệnh nhân trải qua các thủ thuật phẫu thuật lớn, ở bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy, chẳng hạn như phẫu thuật tim mạch hoặc thủ thuật phẫu thuật thần kinh ở tư thế ngồi, để cung cấp oxy cho cơ tim và não thuận lợi. cân bằng hoặc khi thông khí sau phẫu thuật kéo dài được dự đoán.
• Đối với tiêm ngoài màng cứng như một loại thuốc giảm đau kết hợp với liều thấp (thường là 12,5 mg mỗi lần dùng) thường trong khi chuyển dạ và sinh con qua đường âm đạo
• Dạng ngậm dưới lưỡi được chỉ định để kiểm soát cơn đau cấp tính ở mức độ nghiêm trọng ở người lớn để đảm bảo sử dụng thuốc giảm đau opioid tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe được giám sát y tế được chứng nhận, bao gồm bệnh viện, trung tâm phẫu thuật và khoa cấp cứu.

4. Dược lực và dược động học

4.1. Dược lực

Nhóm dược lý: Sufentanil là thuốc giảm đau thuộc nhóm opioid.

Sufentanil có tác dụng chủ vận chuyên biệt trên thụ thể cao hơn 7-10 lần so với tác động của Fentanyl. Sufentanil có tác dụng giảm đau hiệu quả cao hơn nhiều so với fentanyl, và khi sử dụng phải đảm bảo ổn định huyết động cũng như nguồn cung cấp oxy cho cơ tim phải được duy trì. Tác dụng tối đa đạt được trong vài phút sau khi sử dụng qua đường tĩnh mạch. Các báo cáo nghiên cứu cho thay sự ổn định tim mạch và điện não đồ EEG cũng tương tự như của fentanyl. Không có các tác dụng ức chế miễn dịch hoặc tan huyết, cũng như không có sự phóng thích histamin. Cũng như các thuốc thuộc nhóm opioid khác, sufentanil có thể gây ra chứng nhịp tim chậm đo các tác dụng trên đây thần kinh phế vị. Pancuronium có thể gây tăng nhịp tim nhưng không cải thiện hoặc chỉ cải thiện một phần triệu chứng chậm nhịp do sufentanil.

Sufentanil có chỉ số trị liệu an toàn cao (LD50/ED50) trong nghiên cứu trên chuột, giá trị này khoảng 25211, chỉ số này cao hơn so với fentanyl (277) hoặc morphin (69,5).

Sufentanil ít tích lũy và đảo thải nhanh từ các khoang dự trữ trong cơ thể nên bệnh nhân có thể phục hồi nhanh. Cường độ giảm đau phụ thuộc vào liều và có thể được điều chỉnh cho phù hợp với mức độ giảm đau trong phẫu thuật.

Có thể giảm tác dụng phụ do sufentanil gây ra (đặc biệt là suy hô hấp) bằng cách sử dụng thuốc đối kháng như naloxon.

4.2. Dược động học

Tiến hành các nghiên cứu sử dụng sufentanil ở các liều 250/1500 microgram qua đường tĩnh mạch, trong đó mẫu máu được lấy để xác định nồng độ trong huyết thanh trong thời gian dài và cho các kết quả như sau: thời gian bán thải trong pha phân bố là 2,3 – 4,5 phút và 35 – 73 phút, thời gian bán thải trung bình là 784 (656 – 938) phút, thể tích phân bố trong khoảng trung tâm là 14,2 lít, thể tích phân bố ở trạng thái ổn định là 344 lít, và độ thanh thải là 917 ml/phút.

Dựa vào kết quả của giới hạn phát biện, thời gian bán thải sau khi sử dụng liều 250 microgram (240 phút) ngắn hơn liều 500-1000 microgram (10-16 giờ).

Thời gian bán thải trong pha phân bố là thông số quyết định mức độ giảm nồng độ trong huyết tương trong phạm vi từ điều trị đến bán điều trị. Thông số dược động học sufentanil quan hệ tuyến tính với khoảng nồng độ được khảo sát.

Sự chuyển hóa sinh học của hoạt chất xảy ra lần đầu ở gan. Gần 80% liều sử dụng được thải trừ trong vòng 24 giờ, khoảng 2% hoạt chất được thải trừ dưới dạng không đổi. Sự gắn kết với protein huyết tương của sufentanil khoảng 92,5%.

Sau khi sử dụng 3 – 30 microgram sufentanil bằng đường tiêm ngoài màng cứng ở những người tình nguyện khoẻ mạnh hoặc ở những người sắp sinh, vẫn phát hiện còn một lượng nhỏ nồng độ trong huyết tương. Sufentanil cũng được phát hiện trong máu ở rốn.

Nồng độ tối đa sufentanil trong huyết tương đạt được trong vòng 10 phút sau khi tiêm ngoài màng cứng và thấp hơn 4 – 6 lần sử đụng qua đường tĩnh mạch. Việc kết hợp epinephrin (50 – 75 microgram) làm giảm tốc độ hấp thu ban đầu của sufentanil khoảng 25% – 50%..

5. Lâm sàng

5.1. Liều dùng

5.2. Chống chỉ định

Chống chỉ định sử dung sufentanil ở các bệnh nhân:

• Có tiền sử mẫn cảm với sufentanil và các thuốc thuộc nhóm opioid khác,
• Có các rối loạn suy hô hấp,
• Rối loạn chuyển hóa porphiryn cấp tính ở gan,
• Sử dụng đồng thời với các thuốc ức chế MAO hoặc đang sử dụng thuốc ức chế MAO trong vòng l4 ngày (xem Tương tác với các thuốc khác và các dạng tương tác khác),
• Đang điều trị đồng thời các thuốc chủ vận và đối kháng hỗn hợp trên receptor opioid (như nalbuphin, buprenorphin, pentazocin),
• Đang cho con bú; 24 giờ sau khi sử dụng thuốc có thể bắt đầu cho con bú lại.
• Hơn nữa, chống chỉ định tiêm sufentanil ngoài màng cứng trong trường hợp:
• Bệnh nhân đang điều trị các bệnh lý mà chống chỉ định với tiêm ngoài màng cứng (ví dụ: xuất huyết nghiêm trọng hoặc sốc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm, thay đổi lượng huyết cầu và/hoặc đang điều trị với các thuốc chống đông).

5.2. Thận trọng

Sử dụng liều thấp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. Thời gian bán thải của Sufentanil không nên kéo dài ở người lớn tuổi, và có thể làm tăng nguy cơ bất thường cho hệ tim mạch. Tổng liều khuyến cáo được điều chỉnh cẩn thận ở các bệnh nhân có bất cứ rối loạn nào sau đây: giảm năng tuyến giáp Mất bù, bệnh phổi, đặc biệt khi có đấu hiệu suy giảm các chức năng cần thiết cho sự sống, béo phì và nghiện rượu. Khuyến cáo tiếp tục theo dõi tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật.

Nên lưu ý khả năng giảm đào thải ở những bệnh nhân thiểu năng gan và thận, và nên giảm liều tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.

Các bệnh nhân được điều trị kéo dài bằng các thuốc thuộc nhóm opioid hoặc có tiển sử lạm dụng chất gây nghiện có thể cần sử dụng liều cao hơn.

Thời gian sử dựng tùy thuộc vào thời gian phẫu thuật đã được dự kiến từ trước.

Sufentanil có thể được sử dụng đơn liều hay liều lặp lại.

Tránh tiêm tĩnh mạch nhanh với liều lớn. Nếu kết hợp với thuốc an thần khác, nên sử dụng hai loại thuốc với các bơm tiêm khác nhau.

Thời gian sử dụng khi tiêm ngoài màng cứng tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng.

Không có đầy đủ các số liệu lâm sàng liên quan đến việc sử dụng trên năm ngày sau thời kỳ hậu phẫu.

Chỉ nên sử dụng sufentanil qua đường tĩnh mạch ở các bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy.

Sufentanil có thể gây suy hô hấp phụ thuộc liều; và có thể khắc phục bằng cách sử dụng các nhóm thuốc đối kháng chuyên biệt (như naloxon). Triệu chứng suy hô hấp do sufentanil có thể dài hơn thời gian tác động đối kháng, do đó có thể sử dụng liều đối kháng lặp lại.

Liều sử dụng và khoảng cách giữa các liều tùy thuộc vào liều và thời điểm sử dụng liều gần nhất. Gây mê sâu thường đi kèm với chứng suy hô hắp nặng, có thể kéo dài hoặc tái phát ở thời kỳ hậu phẫu nếu sufentanil được sử dụng qua đường tĩnh mạch. Do đó cần thiết phải theo dõi kiểm tra cần thận tình trạng của bệnh nhân trong thời kỳ hậu phẫu.

Đảm bảo có đầy đủ thiết bị và thuốc cấp cứu (bao gồm thuốc đối kháng) cho việc hồi sức bệnh nhân. Triệu chứng thở sâu và nhanh ở bệnh nhân trong khi gây mê có thể làm giảm mức nhạy cảm của trung tâm hô hấp do sự kích thích của CO2 và do đó làm suy hô hấp ở giai đoạn hậu phẫu.

Sau khi sử dụng sufentanil bằng đường tiêm ngoài màng cứng, cần phải theo dõi kiểm tra các chức năng cần thiết của sự sống. Sufentanil sử dụng đường tiêm ngoài màng cứng có thể gây ra chứng suy hô hấp sớm và muộn, vì thế phải theo dõi kiểm tra bệnh nhân ít nhất là 2 giờ sau mỗi lần sử dụng thuốc.

Nhịp tim của thai nhi có thể thay đổi trong lúc gây tê ngoài màng cứng, nên theo dõi kiểm tra nhịp tim và phải điều trị khi cần thiết.

Cần hết sức cần trọng khi sử dụng sufentanil ở các bệnh nhân chấn thương sọ não và tăng áp lực nội sọ. Tránh tiêm thuốc nhanh với liều lớn; đối với các bệnh nhân này, sự giảm huyết áp động mạch trung bình thường thoáng qua và đi kèm với việc giảm áp lực tưới máu não.

Hơn nữa, khi sử dụng sufentanmil nên hết sức thận trọng đối với các bệnh nhân suy giảm chức năng gan hoặc thận, các bệnh về phổi, suy hô hấp, giảm chức năng hoặc dự trữ ở phổi, suy hô hấp và suy thai.

Khuyến cáo không nên sử dụng sufentanil qua đường tĩnh mạch trong lúc sinh hoặc trong lúc sinh mổ trước khi cắt rốn, vì có nguy cơ gây suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Nhưng các nghiên cứu đối chứng cho thấy sufentanil sử dung phối hợp với bupivacain khi tiêm ngoài màng cứng với liều 30 microgram không ảnh hưởng đến tình trạng của mẹ và trẻ sơ sinh trong khi sinh.

Trẻ sơ sinh rất nhạy cảm với các tác dụng suy hô hấp của sufentanil, tương tự như khi sử dụng các thuốc thuộc nhóm opioid khác. Không có đầy đủ số liệu về việc sử dụng sufentanil qua đường tĩnh mạch ở trẻ nhỏ. Do đó, phải đánh giá cẩn thận lợi ích/nguy cơ trước sử dụng sufentanil cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Sử dụng sufentanil có thể gây ra chứng co cứng cơ, bao gồm cả các cơ ở thân. Có thể tránh được điều này bằng các biện pháp sau đây: tiêm tĩnh mạch chậm sufentanil (biện pháp này chỉ hiệu quả khi sử dụng liều thấp), sử dụng benzodiazepin hoặc các thuốc ức chế thần kinh trung ương trước khi gây cảm ứng mê, và sử dụng thuốc giãn cơ.

Nguy cơ nhịp chậm, và vô tâm thu xảy ra nghiêm trọng trong một vài trường hợp nếu sử dụng không đủ liều kháng cholinergic hoặc nếu sử dụng sufentanil kết hợp với thuốc giãn cơ không khử cực. Triệu chứng chậm nhịp có thể xử lý bằng atropin. Khi sử dụng thuốc giãn cơ pancuronium thì tác dụng làm nhanh nhịp ưu thế hơn so với nguy cơ nhịp chậm.

Sử dụng sufentanil có thể gây ra giảm huyết áp và nhịp tim chậm, đặc biệt ở các bệnh nhân giảm lưu lượng máu. Trong các trường hợp này, nên sử dụng các biện pháp phù hợp nhằm ổn định huyết áp,

Hiện tượng lệ thuộc thuốc và dung nạp:

Do có các đặc điểm giống morphin, sufentanil có thể dẫn đến sự lệ thuộc thuốc. Nếu sufentanil được sử dụng với liều để gây mê trong phẫu thuật, sẽ không xảy ra sự lệ thuộc thuốc. Nếu sử dụng thời gian dài trong các trường hợp hồi sức tích cực thì có thể xây ra lệ thuộc thuốc.

Hội chứng ngưng thuốc có thể xảy ra sau hơn 1 tuần điều trị và khả năng này cao hơn sau hơn 2 tuần. Cần chú ý các khuyến cáo sau đây:

Liều Sufentanil không nên cao hơn mức cần thiết.

Giảm liều từ từ trong khoảng thời gian một vài ngày.

Nếu cần thiết, sử dụng clonidin để điều trị các triệu chứng ngưng thuốc.

Có thể phải sử dụng liều cao hơn mức cần thiết để đạt hiệu quả giảm đau (hiện tượng dung nạp).

5.3. Tác dụng không mong muốn

Việc đánh giá các phản ứng có hại dựa trên định nghĩa tần suất sau: 

• (1) Rất phổ biến: ≥1/10; 
• (2) Phổ biến: ≥1/100 đến <1/10; 
• (3) Không phổ biến: ≥1/1.000 đến <1/100; 
• (4) Hiếm: ≥1/10.000 đến <1/1.000; 
• (5) Rất hiếm: <1/10.000; 
• (6) Không rõ: không thể ước tính từ dữ liệu có sẵn

5.4. Khả năng sinh sản, mang thai và cho con bú

Thai kỳ

Không sử dụng Sufentanil qua đường tĩnh mạch trong lúc mang thai. Sufentanil nhanh chóng đi qua nhau thai, gia tăng tuyến tính cùng với nồng độ thuốc ở người mẹ. Tỷ lệ nồng độ thuốc ở tĩnh mạch rốn so với nồng độ trong tĩnh mạch ở người mẹ được xác định là 0,81. Khuyến cáo không nên sử dụng qua đường tĩnh mạch trong khoa sản (bao gồm cả sinh mổ) vì Sufentanil, cũng như các thuốc nhóm opioid, có thể đi qua nhau thai và có thể gây suy hô hấp.

Các nghiên cứu đối chứng trong lâm sàng cho thấy khi Sufentanil được sử dụng tiêm ngoài màng cứng cùng với bupivacain ở liều 30 microgram không gây tác đụng bất lợi đối với người mẹ hoặc trên chỉ số đánh giá APGAR ở trẻ.

Cho con bú

Không có đầy đủ dữ liệu nghiên cứu sử dụng Sufentanil trong thời kì cho con bú. Do đó chống chỉ định sufentanil trong thời kì cho con bú. Xét theo yếu tố dược động, có thể cho con bú trở lại sau 24 giờ kể từ khi dùng thuốc.

5.5. Tương tác thuốc

Khi sử dụng sufentanil kết hợp với các barbiturat, etomidat, thuốc giảm đau, thuôc an thần, thuốc phiện, thuốc gây mê tổng quát, các thuốc ức chế thần kinh trung ương, và cồn thì xảy ra tác dụng hiệp lực ức chế thần kinh trung ương và suy hô hấp. Trong các liệu pháp kết hợp này, phải giảm liều của một hoặc cả hai thành phần phối hợp.

Sử dụng đồng thời với benzodiazepin có thể dẫn tới giảm huyết áp.

Sử dụng đồng thời liều cao sufentanil và oxid nitric có thể gây giảm huyết áp, giảm nhịp tim và giảm cung lượng tim.

Khuyến cáo ngưng sử dụng thuốc ức chế MAO hai tuần trước khi phẫu thuật hay trước khi sử dụng thuốc gây mê. Tuy nhiên một vài trường hợp được ghi nhận là không xảy ra biến chứng sau khi sử đụng fentanyl, nhóm opioid ở bệnh nhân đang điều trị với thuốc ức chế MAO.

Sử dụng đồng thời Sufentanil và Vecuronium hoặc Suxamethonium có thể dẫn đến chậm nhịp, đặc biệt ở bệnh nhân đã có sẵn triệu chứng chậm nhịp tim (như ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc chẹn kênh canxi hay chẹn kênh beta). Do đó khuyến cáo nên giảm liều một trong hai thuốc hoặc cả hai thuốc một cách phù hợp.

Sufentanil được chuyển hóa thông qua Cytochrom P3A4. Đến nay vẫn chưa có báo cáo về tương tác thuốc dựa trên các dữ liệu lâm sàng, tuy nhiên các thuốc ức chế Cytochrom P3A4 như erythromycin, ketoconazol, itraconazol và ritonavir, có thể ức chế sự chuyển hoá của Sufentanil, dẫn đến kéo dài tác dụng suy hô hấp của Sufentanil. Trong trường hợp phải sử dụng đồng thời thì phải theo dõi bệnh nhân cần thận và giảm liều khi cần thiết.

5.6. Quá liều

Các triệu chứng

Quá liều biểu hiện qua các tác dụng dược lý và tác dụng phụ nghiêm trọng. Tùy thuộc vào mức độ nhạy cảm của từng cả nhân, tác dụng nghiêm trọng có ý nghĩa nhất của sự quá liều là suy hô hấp, có thể biểu hiện qua mọi mức độ khác nhau, từ nhịp thở chậm đến ngừng thở. Triệu chứng suy hô hấp có thể xảy ra ngay sau khi dùng liều trị liệu (qua đường tĩnh mạch: 0,3 microgram/kg thể trọng).

Xử trí 

Khi bị giảm thông khí hoặc ngạt thở, phải cung cấp oxy bằng các phương tiện hỗ trợ thông khí hoặc hô hấp có kiểm soát. Các thuốc đối kháng chuyên biệt như naloxon có thể được sử dụng để điều trị triệu chứng suy hô hấp. Cùng lúc, các biện pháp điều trị tức thời khác cũng phải được tiến hành ngay.

Vì thời gian tác động suy hô hấp do sufentanil có thể kéo đài hơn tác động của thuốc đối kháng, cần thiết có thế:phải sử dụng lập lại các liều đối kháng. Nếu như chứng suy hô hấp đi kèm với co cứng cơ, có thể cần phải sử dụng thuốc giãn cơ để hỗ trợ và kiểm soát thông khí cho được dễ dàng.

Bệnh nhân được theo dõi cẩn thận, giữ ổn định thân nhiệt và cân bằng chất điện giải.

Nên lưu ý đến việc giảm lưu lượng máu vì có thể đó là nguyên nhân của chứng giảm huyết áp nghiêm trọng và kéo dài. Trong trường hợp này có thể sử dụng dung dịch thay thế với thể tích phù hợp.

Các thiết bị thông dụng trong hồi sức phải có sẵn bởi vì biện pháp duy trì thông khí và cung cấp oxy luôn được duy trì.